王曉：大面積肺栓塞的治療進展｜CSECLS2019

肺栓塞（PE）發病突然，且缺乏特異性的臨床表現，極易漏診和誤診。近年來，在PE診療方面取得了哪些進展？在第三屆中國醫師協會體外生命支持年會上，首都醫科大學附屬北京安貞醫院王曉醫生對此進行了精彩彙報。

PE危險分層

大面積肺栓塞患者可採用抗凝治療（如普通肝素、直接Ⅹa因子抑製劑）、溶栓治療（系統性溶栓、導管導向溶栓、藥物機械聯合導管介入溶栓）、機械治療（血栓抽吸、外科血栓切除術）、輔助療法（腔靜脈過濾器、體外生命支持）等治療方法。

不同危險等級的患者，應採取不同的治療策略。因此，在PE確診後，需先對患者進行危險分層（高危、中高危、中低危和低危），再進行相應治療，如圖1。

圖1 PE診治流程圖

PE溶栓治療

2015年，Eur Heart J發表的一項薈萃分析顯示，溶栓治療可降低急性PE患者的總死亡率、PE複發率，以及PE相關死亡率；但溶栓治療可顯著增加大出血（包括顱內出血）風險。德國數據顯示，從2005-2015年PE的發生率和溶栓比例升高，患者死亡率下降。另一項研究顯示，在8.5h內進行系統性溶栓或可改善患者的遠期生存率。

另外，研究顯示，半量重組組織型纖溶酶原激活劑阿替普酶（rt-PA）治療可降低出血發生率，同時不增加死亡風險。

出血高危的大面積PE患者的治療策略

指南推薦，有溶栓禁忌證的患者可進行外科治療、介入治療等。溶栓治療的絕對禁忌證包括任何時間內的出血性卒中或不明原因的卒中、前6周內的缺血性卒中發作、中樞神經系統損傷/腫瘤、3周內的創傷/手術等。相對禁忌證包括前6周內的短暫性腦缺血發作（TIA）、口服抗凝葯、1周內的妊娠/分娩、不能壓迫的血管穿刺、創傷性心腦復甦、難治性高血壓（收縮壓＞180 mmHg)、晚期肝腎疾病、感染性心內膜炎等。

1.外科血栓切除術

外科血栓切除術可用於出血高危的PE患者，其主要適用於因溶栓禁忌而出現全身性低血壓的患者。患者的超聲心動圖或顯示，卵圓孔未閉、右心房或心室有血栓。但此種方法需要進行心肺分流，需有經驗的外科醫生在大型醫療中心進行。

2.導管導向治療

對於高出血風險的PE患者，可進行局部的定向溶栓或者局部碎栓治療，以快速地降低心肌負荷。指南指出，對於中-高危的PE患者，若預測的系統性溶栓治療的出血風險較高，則經皮導管局部溶栓可作為替代治療（Ⅱb，B）。

目前，國內部分中心已利用簡單器械進行了相關試驗，在國外已經研發了相應的新器械，包括導管導向器械。其中，超聲輔助導管定向溶栓相關的研究較多。導管導向治療相關研究證實，即使小劑量的纖溶藥物也可明顯改善右心負荷，且出血發生率顯著降低。

另外，體外生命支持（ECLS）可作為高危PE患者，尤其是心臟驟停患者的輔助治療策略。

最後，王曉醫生指出，PE的診治涉及多學科，需要急診危重症中心、呼吸與重症科、介入科、血管科、心外科、體外循環中心等多科室協作。PE快速反應團隊（PERT）的建立可將之前的「串聯」診療模式轉變為「並聯」模式，並針對患者情況，選擇溶栓、介入或外科取栓等不同治療方案，以最大程度的改善PE，尤其是大面積PE患者的預後。