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肺血栓栓塞症:掌握抗凝、溶栓、介入及手術

肺血栓栓塞症(PTE)是肺栓塞中最常見的類型,其血栓主要來源於下肢的深靜脈血栓形成(DVT),PTE和DVT合稱為靜脈血栓栓塞症(VTE)。對PTE患者的治療,適合於我國人群數據的最新《肺血栓栓塞症診治與預防指南》是如何推薦的?

1、一般治療

對於急性PTE,若血流動力學穩定,在充分抗凝的基礎上,建議儘早下床活動【2C】。

推薦意見說明:對於近端DVT與高危PTE,考慮其血栓脫落及再次加重風險,建議在充分抗凝治療之後儘早下床活動;對於遠端DVT與低危PTE,建議儘早下床活動。

2. 急性期抗凝治療

(1)臨床高度可疑急診PTE,在等待診斷結果過程中,建議開始應用胃腸外抗凝治療[普通肝素(UFH)、低相對分子品質肝素(LMWH)、磺達肝葵鈉等]【2C】。

(2)一旦確診急性PTE,如果沒有抗凝禁忌,推薦儘早啟動抗凝治療【1C】。

(3)急性PTE,初始抗凝推薦選用LMWH、UFH、磺達肝葵鈉、負荷量的利伐沙班或阿呱沙班【2B】。

(4)急性PTE,若選擇華法林長期抗凝,推薦在應用胃腸外抗凝藥物24小時內重疊華法林,調節INR目標值為2.0~3.0,達標後停用胃腸外抗凝【1B】。

(5)急性PTE,若選用利伐沙班或阿呱沙班,在使用初期需給予負荷劑量;若選擇達比加群或依度沙班,應給予胃腸外抗凝藥物至少5天【1B】。

推薦意見說明:

不推薦常規藥物基因組檢測指導華法林的劑量調節。對於疑診急性PTE者,若無出血風險,在等待明確診斷過程中應給予胃腸外抗凝,包括靜脈泵入UFH、皮下注射LMWH或磺達肝癸鈉等。

對於急性高危PTE患者,首選UFH進行初始抗凝治療,以便於及時轉換到溶栓治療。

3、抗凝療程

(1)有明確可逆性危險因素的急性PTE,在3個月抗凝治療後,如危險因素去除,建議停用抗凝治療【2B】。

(2)危險因素持續存在的PTE,在3個月抗凝治療後,建議繼續抗凝治療【2C】。

(3)特發性PTE治療3個月後,如果仍未發現確切危險因素,同時出血風險較低,推薦延長抗凝治療時間,甚至終生抗凝【1C】。

(4)特發性PTE治療3個月後,如出血風險高,建議根據臨床情況,動態評估血栓複發與出血風險,以決定是否繼續進行抗凝治療【2B】。

推薦意見說明:

延展期抗凝治療的藥物通常與初始抗凝藥物一致,也可根據臨床實際情況作出適當調整。常用的延展期抗凝藥物有華法林、LMWH,DOACs(利伐沙班、達比加群、阿呱沙班等)。

此外,在延展期治療過程中,如果患者拒絕抗凝治療或無法耐受抗凝藥物,尤其是既住有冠心病史,並且曾因冠心病應用抗血小板治療的患者,可考慮給予阿司匹林口服進行VTE二級預防。

4.偶然發現或亞段PTE的處理

(1)無癥狀偶然發現的PTE,若存在VTE進展危險因素或複發風險,建議給予至少3個月抗凝治療,推薦應用與急性PTE相同的方案【2C】。

(2)亞段PTE,若存在相關臨床癥狀,建議給予至少3個月的抗凝治療,推薦應用與急性PTE相同的方案【2C】。

(3)亞段PTE(無癥狀且無下肢近端DVT),若VTE複發風險低,建議臨床觀察;若VTE複發風險高,建議給予至少3個月的抗凝治療,推薦應用與急性PTE相同的方案【2C】。

推薦意見說明

VTE進展或複發的危險因素包括:住院、製動、活動期腫瘤(尤其是出現轉移或化療階段)、持續存在的VTE相關危險因素、不能用其他原因解釋的心肺功能下降或有顯著的癥狀。

亞段PTE常出現假陽性,應注意避免誤診。當存在以下臨床特徵,提示亞段PTE的診斷成立:①CT肺動脈造影(CTPA)顯示栓塞肺動脈遠端未顯影;②多個亞段存在充盈缺損;③累及更近端的亞段肺動脈;④多項影像學檢查發現缺損;⑤缺損與周圍形成明顯對照,並未附著於肺動脈壁;⑥多次顯影均有缺損;⑦存在相應臨床癥狀;⑧臨床初篩PTE高度可能;⑨不能解釋的D-二聚體水準升高等。

5.複發性PTE或DVT的抗凝治療

(1)抗凝治療期間,出現VTE複發,建議首先積極尋找複發原因【2C】。

(2)使用口服抗凝藥物治療過程中,出現VTE複發,建議暫時轉換為LMWH治療【2C】。

(3)接受長期LMWH抗凝治療過程中,出現VTE複發,建議增加LMWH的劑量【2C】。

推薦意見說明

在抗凝治療期間出現複發,應首先注意是否存在抗凝治療不規範的情況,如抗凝方案不正確、藥物劑量不足等,若為此原因,進行規範化抗凝治療。排除以上因素後,當出現不能解釋的複發性VTE時,應評估患者是否存在潛在的疾病。

在規範抗凝治療過程中出現PTE或DVT複發,應考慮將口服VKA轉換為LMWH抗凝治療,或將原來應用LMWH的抗凝治療劑量適當增大(增加1/4~1/3劑量),同時積極尋找複發的可能原因並進行乾預。

6.急性PTE的溶栓治療

(1)急性高危PTE,如無溶栓禁忌,推薦溶栓治療【1B】;急性非高危PTE患者,不推薦常規溶栓治療【1C】。

(2)急性中高危PTE,建議先給予抗凝治療,並密切觀察病情變化,一旦出現臨床惡化,且無溶栓禁忌,建議給予溶栓治療【2B】。

(3)急性PTE應用溶栓藥物,建議重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)50 mg、尿激酶2萬U/kg或重組鏈激酶150萬U,2小時持續靜脈滴注【2B】。

(4)急性高危PTE,溶栓治療前如需初始抗凝治療,推薦首選UFH【2C】。

推薦意見說明

臨床惡化的標準:在治療和觀察過程中出現低血壓、休克;或尚未進展至低血壓、休克,但出現心肺功能惡化,如癥狀加重、生命體征惡化、組織缺氧、嚴重低氧血症、心臟生物學標誌物升高等。

急性PTE患者溶栓治療後,如效果不佳或出現臨床惡化,可考慮適當追加溶栓藥物劑量。

對於急性高危PTE如果存在溶栓禁忌證,如條件允許,建議介入治療或手術治療。

7.急性PTE的介入治療

(1)急性高危PTE或伴臨床惡化的中危PTE,若有肺動脈主乾或主要分支血栓,並存在高出血風險或溶栓禁忌,或經溶栓或積極的內科治療無效,在具備介入專業技術和條件的情況下,可行經皮導管介入治療【2C】。

(2)低危PTE不建議導管介入治療【2C】。

(3)已接受抗凝治療的急性DVT或PTE,不推薦放置下腔靜脈濾器【1B】。

推薦意見說明

經皮導管介入治療最常用於出血風險高的高危或中危PTE患者,應在有經驗的中心進行,可以在經皮導管介入治療同時輔以肺動脈內溶栓治療。對於系統性溶栓出血風險高的患者,如果有導管直接溶栓的設備和人員,導管直接溶栓優於系統性溶栓,導管溶栓時溶栓劑量可以進一步減低,從而降低出血風險。

8.急性PTE的手術治療

急性高危PTE,若有肺動脈主乾或主要分支血栓,如存在溶栓禁忌、溶栓治療或介入治療失敗、其他內科治療無效,在具備外科專業技術和條件的情況下,可考慮行肺動脈血栓切除術【2C】。

推薦意見說明

對於頑固性低氧,循環不穩定的高危PTE,內科或介入治療效果不佳,準備手術之前,可嘗試用體外膜肺氧合(ECMO)以加強生命支持。ECMO對高危PTE患者來說是一項有效的治療措施。但ECMO治療效果仍有待進一步研究探討。

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