暈厥可能與中高危、高危急性肺動脈栓塞有關

目的:

探討臨床急性肺栓塞患者發生暈厥的臨床特點，分析暈厥與急性肺栓塞危險分層及住院死亡率的關係。

方法:

回顧性選取2012年1月至2017年10月於中國醫科大學附屬盛京醫院確診的401例急性肺栓塞患者，根據有無暈厥分為暈厥組(58例)和無暈厥組(343例)。分析兩組患者的基線臨床資料、治療情況及住院期間死亡率，並行單因素和多因素logistic回歸分析，探討暈厥與急性肺栓塞危險分層的關係。

結果：

401例急性肺栓塞患者中，男性196例，女性205例，年齡15～89歲，平均(58.5±15.6)歲。暈厥組與無暈厥組間低血壓、心率>100次/min、肌鈣蛋白>0.04 μg/L、B型利鈉肽>100 pg/ml、肺動脈主乾或左右肺動脈乾栓塞、右心室大、中重度肺動脈高壓、下肢靜脈擴張及接受溶栓治療等差異有統計學意義(均為P<0.05)。暈厥組與無暈厥組住院期間的死亡率差異無統計學意義(5.2%比5.7%，P>0.05)。多因素logistic回歸分析發現，低血壓、肌鈣蛋白升高、中重度肺動脈高壓及肺動脈主乾或左右肺動脈乾栓塞均為暈厥發生的獨立危險因素(均為P<0.05)。將年齡、性別、咯血、心率>100次/min、下肢靜脈血栓、下肢靜脈擴張、中性粒細胞比例及D-二聚體等放入回歸方程時，暈厥是中高危及高危的急性肺栓塞的獨立危險因素(P<0.05)。

結論：

急性肺栓塞伴發暈厥的患者多有肺動脈主乾或左右肺動脈乾栓塞、中重度肺動脈高壓，多出現低血壓及肌鈣蛋白升高。暈厥可能與中高危及高危急性肺動脈栓塞有關，但暈厥與住院死亡率無明顯相關。

表1 暈厥組與無暈厥組的臨床資料比較

註：低血壓：收縮壓<90 mmHg，或比基礎血壓下降40 mmHg；右心室擴大：(胸骨旁長軸切面)右心室前後徑>26 mm

表2 暈厥的危險因素分析

討論：

APE是臨床常見的急危重症，病死率高，臨床表現多樣，常表現為胸痛、呼吸困難、咯血，而暈厥癥狀較為少見。本研究中401例APE患者中暈厥發生率為14.5%，與既往研究結果相似。

既往研究認為，APE發生暈厥可能與以下機制有關：(1)血流動力學紊亂：APE可導致突發右心功能不全，左心充盈減少，心排血量下降，導致系統性低血壓，最終引起腦供血一過性減少而出現暈厥；(2)迷走神經反射：血栓栓塞肺動脈後可刺激心室的機械感受器，導致迷走神經反射增強，引起迷走神經反射性暈厥；(3)惡性心律失常：APE亦可導致心律失常，特別是右心室衰竭可能增加惡性心律失常的風險，導致暈厥的發生，但臨床上很難及時記錄到心律失常。既往研究發現，APE伴發暈厥與年齡、性別、合併高血壓及冠心病等相關，而本研究發現暈厥組患者下肢靜脈擴張、心率>100次/min、B型利鈉肽升高、右心室擴大等發生率明顯升高。多因素logistic回歸分析進一步證實，低血壓、肌鈣蛋白升高及肺動脈主乾或左右肺動脈乾栓塞等為APE伴發暈厥的獨立危險因素。暈厥與血流動力學不穩定有關，低血壓導致腦供血減少，從而出現暈厥；肌鈣蛋白I升高是心肌損傷指標，提示與栓塞的範圍有關。同時，肺動脈主乾或左右肺動脈乾栓塞可能引起血流的突然中斷、肺動脈高壓和右心衰竭，左心充盈減少，導致心排血量下降，最終引起腦組織血流灌注急性減少，導致暈厥。故APE可通過多種機制導致暈厥的發生。

此外，暈厥癥狀與APE嚴重程度相關。Omar等認為暈厥為高危APE的獨立危險因素。本研究發現，暈厥組高危及中高危APE比例明顯升高。進一步分析發現，暈厥為中高危及高危APE的獨立危險因素。故APE伴發暈厥的患者預示病情更重。本研究中暈厥組進行系統溶栓治療的比例較無暈厥組高，與既往的研究相似。歐洲指南指出，確診的高危APE患者，在無絕對禁忌證時，應立即溶栓再灌注治療；而中高危APE患者，不建議常規溶栓治療，且溶栓治療前需綜合考慮嚴重臨床癥狀與出血風險(特別是嚴重出血如顱內出血等)。部分研究發現，中高危APE患者行溶栓治療或單純抗凝治療的預後相似。因此，APE伴發暈厥預示患者病情重，但是否需溶栓治療，仍需要進一步的個體化評估溶栓的必要性及出血風險。

本研究中暈厥組與無暈厥組住院死亡率無明顯差異，與既往研究一致。然而，暈厥可增加死亡率。既往研究發現，伴暈厥APE患者的30 d和90 d死亡率較無暈厥患者高。本研究樣本量有限且僅統計住院期間的死亡率；其次，25%APE患者突發猝死，而50%致命性APE在屍檢中被發現。相當比例的猝死患者死於APE，故需對伴暈厥的APE患者進行嚴密的監護及積極的治療，必要時進行挽救性溶栓治療，改善預後，降低病死率。

總之，APE伴發暈厥的患者多有肺動脈主乾或左右肺動脈乾栓塞、中重度肺動脈高壓，且多出現低血壓和肌鈣蛋白升高。暈厥可能與中高危及高危APE有關，但暈厥與住院死亡率無明顯相關。然而，本研究為回顧性研究，病例數有限，且並未行中長期隨訪，故需更多研究證實暈厥對APE預後的影響。

本文來源：閉春萍, 張毅, 趙立, 等. 急性肺栓塞暈厥和不良預後關係的研究[J]. 中國心血管雜誌, 2018, 23(6): 454-458.