每日最新頭條.有趣資訊

肺血栓栓塞症指南原來是這樣做出來的!

翟振國教授解讀2018年肺血栓栓塞症指南——關注臨床問題與詢證醫學證據

前言:

肺栓塞這一疾病在公元一世紀被最初認識至今,已經成為一個嚴重危害人類健康,且致死、致殘率高的全球性嚴重的醫療問題。世界各國對肺栓塞的研究熱度也從未下降,而對疾病的研究能夠有效推進臨床實踐的發展,指南正是一種源於研究並指導臨床實踐的產物。

蘇州召開的2018年中華醫學會呼吸病學年會暨十九次全國呼吸病學學術會議上,中日醫院呼吸中心 國家呼吸臨床醫學研究中心翟振國教授為我們帶來了2018年肺血栓栓塞症PTE)指南的深入解讀。翟振國教授指出:「一部指南,並不是相關領域的專家共同憑藉主觀的臨床經驗拚湊起來的。制定指南需要重視的問題:指南不是臨床經驗的主觀拚湊」。

一部完善的指南應滿足以下五個條件:

1. 對肺栓塞的完整的認識和認知;

2. 需重視循證研究的價值;

3. 遵循嚴格的制定流程;

4. 需要關註解決的臨床問題;

5. 需要關注懸而未決的問題。

對肺栓塞的完整的認識和認知

一部指南需要對肺栓塞及相關疾病的危險因素、病理生理、診斷、治療進展等資訊進行詳細的闡述,並將對臨床有積極指導意義的部分傳達給閱聽人。

需重視循證研究的價值

與1990年的美國醫學科學院「臨床實踐指南」的定義相比,2011年的定義更加註重強調系統評價。而談及系統評價,就不能脫離研究進展的轉化。西方研究總結出的的Wells評分、簡化的Wells評分、修訂的Geneva評分量表在臨床上的應用並不廣泛。

新型的抗凝藥物(利伐沙班、阿呱沙班、達比加群、依度沙班)的研究也逐漸改變了肺栓塞及相關疾病的治療策略。指南的編寫,必須參考這些研究進展轉化為臨床建議。同時,我國在肺栓塞的研究方面也取得了顯著進展,國人對肺栓塞精細化診療方案的以下幾個方面的研究也為指南的編寫與更新提供了極大的支持。

1.低劑量rt-PA溶栓治療肺栓塞的療效和安全性:

低劑量rt-PA與肝素的對比研究顯示,rt-PA能夠降低血栓負荷,減少肺動脈高壓,不增加出血風險。與標準劑量比較的結果則是,低劑量rt-PA能夠保持療效且顯著降低出 血概率。

2.精細化抗凝治療的安全性與相關危險因素的研究:

肺栓塞抗凝過程中存在很高的出血發生率;年齡、基礎疾病和合併等因素和出血發生相關;血栓負荷與肺栓塞患者抗凝出血發售率呈負相關。

3.肺栓塞預後及其相關影響因素的系列研究:

腫瘤負荷與VTE發生密切相關;低分子肝素顯著延長惡性腫瘤合併VTE患者的生存期;合併胸腔積液的肺栓塞臨床容易誤診;肺栓塞合併胸腔積液預後不佳。

遵循嚴格的制定流程

指南在制定過程中也應該遵循嚴格的流程。《制定、修訂臨床診療指南的基本方法及程式》、《循證臨床指南的制定與實施教材》、國際指南註冊平台(IPGRP)和《國際指南報告規範》為指南的制定提供了重要參考和把控。GRADE分級標準評價準確的平定了指南的意見推薦強度。臨床指南與評估系統(AGREE II)對其他相關指南進行評價,並進行選擇性的納入。

指南關註解決的臨床問題

瞿教授為我們羅列了2018版指南在臨床診治指導方面的特點:

(一)循證格式遵循國際指南的標準;

(二)行文順序符合中國醫生的診斷流程如下:

新版指南在診斷思路上不拘泥於國內醫師極少應用的評價法,強調下肢靜脈超聲和心臟彩超檢查的地位,並注重對病因的尋求。且基於患者血流動力學狀態、心機損傷標誌物及右心室功能等指標進行綜合評估得出危險分層;

指南對於PTE的診斷意見:

危險分層:


高危:以休克和低血壓為主要表現,即體循環收縮壓<90mmHg,較基礎值下降幅度≥40mmHg;

中危:血流動力學穩定,但存在RVD的影像學證據和(或)心臟生物學標誌物升高;

低危:血流動力學穩定,不存在RVD和心臟生物學標誌物升高的PTE。

(三)重視DVT的診斷價值

新版指南強調了DVT在急性PTE診斷和處理中的價值,指南推薦血流動力學不穩定的PTE疑似患者:建議行肢體CUS,如發現DVT的證據,則VTE診斷成立,並可啟動治療。除此之外,指南中還歸納了DVT相關影像學檢查的特點:

1.CUS(加壓靜脈超聲)—可發現95%以上的近端下肢靜脈內血栓,基本已取代靜脈造影為DVT首選的診斷技術;

2.CTV(CT靜脈造影)——可現實靜脈內充盈缺損,部分或完全包圍在不透光的血流之間(軌道征),或者呈完全充盈缺損;

放射性核素下肢靜脈顯像——適用於對碘造影劑過敏的患者;

3.MRV(核磁共振靜脈造影)——MRPA聯合MRV檢查,可以提高MRI對PTE診斷的敏感性靜脈造影——診斷DVT的金標準,臨床高度疑診DVT而超聲檢查不能確診時,應考慮行靜脈造影,應嚴格掌握其適應症。

(四)強調求因在PTE診治中的價值

瞿教授指出,國際指南以前沒有將尋求病因治療納入指南,導致國外患者治療後的複發率較高(40-50%),而在強調病因探索的國內,患者的複發率明顯較西方世界國家要低。本指南強調確診PTE後應進行病因檢查,對於疑似遺傳缺陷患者,應先做病史和家族史的初篩。主要評估指標包括:


1. 血栓發生年齡<50歲;

2. 少見的栓塞部位;

3. 特發性VTE、妊娠相關VTE、口服避孕藥相關VTE、華法林治療相關的血栓栓塞等;

4. ≥2個父系或母系的家庭成員發生VTE。

而病因檢查具體包括:抗磷脂抗體綜合征相關檢測、易栓症相關基因檢測、抗凝蛋白缺陷檢查、惡性腫瘤相關檢測等。

(五)推薦半量溶栓方案

本指南推薦急性PTE應用溶栓藥物並詳細羅列了PTE溶栓治療的適應徵。推薦的半量溶栓方案建議使用rt-PA 50mg、尿激酶2萬 U/kg或重組鏈激酶150萬U/kg ,2h持續靜脈滴注(證據級別2B)。半量溶栓方案與100mg的傳統方案有效性相同,但大出血發生率明顯降低。同時,瞿教授認為半量溶栓方案並不局限於半量,而應該更多思考一個劑量調節的深層問題。

(六)抗凝治療臨床問題及更新要點

1.急性PTE抗凝治療方案——指南強調早期負荷量和早期強化治療的重要性。《急性期抗凝治療的推薦意見》指出:


①臨床高度可疑急性PTE,等待診斷結果過程中,建議開始應用胃腸外抗凝治療(UFH、LMWH、磺達肝葵鈉)(2C);

②一旦確診急性PTE,如沒有抗凝禁忌症,推薦儘早啟動抗凝治療(1C);

③急性PTE,初始抗凝推薦選用UFH、LMWH、磺達肝葵鈉、符合劑量的利伐沙班和阿呱沙班(2B);

④急性PTE,若選擇華法林長期抗凝,推薦在應用胃腸外抗凝藥物24h內重疊華法林,調節inr目標值為2-3 (1B);

⑤急性PTE,若選用利伐沙班或阿呱沙班,在初期需給與負荷劑量;若選擇達比加群或依度沙班,應先給與胃腸外抗凝藥物至少5天(1B)。

2.增加了直介面服抗凝劑(DOAC)的推薦意見;

3.PTE抗凝療程及停葯的建議:可大致概括為綜合VTE複發和出血風險,決定抗凝療程,不要輕易停用抗凝藥物。

(七)特殊臨床情況下PTE處理措施

妊娠、腫瘤、活動性出血、圍手術期、右心血栓、血小板減少等特殊情況,指南以臨床問題為導向,基於目前循證醫學及專家共識,提出了特殊情況下PTE的處理的推薦意見。

(八)強調風險評估和預防的重要性

早期識別高危患者,及時預防,可以明顯降低醫院內的VTE發生。近期十年,國內在預防肺栓塞上進行了大量研究工作,因而新版指南也強調了VTE的預防:


1. 基本預防:加強健康教育;注意活動;避免脫水;

2. 藥物預防:VTE風險高而出血風險低的患者適用,對長期接受藥物預防的患者,應動態評估預防的效果和潛在的出血風險;

3. 機械預防:VTE風險高而出血風險也有的患者。

關注懸而未決的問題

翟教授指出,一部成功的指南要經得起推敲,目前2018版指南中仍存在許多懸而未決的問題,我們作為臨床從業者,作為指南的踐行人更應關注的這些問題。翟教授指出,在肺栓塞診治的各個環節中,指南都有一定的更新太空,包括:


1.風險評估和預防即發病環節中,血栓風險、出血風險、預防效果等方面;

2.診斷和危險分層即診病環節中,臨床可能性、病情嚴重程度、影像診斷技術等問題;

3.臨床治療和決策即治病環節中,藥物、方案、劑量、療程的個體化;

4.自然病程和預後即疾病管理環節中,複發情況、肺動脈高壓、肺栓塞後綜合症的比例等問題。這些問題仍有待深入探討和解決、更新,也希望通過多學科的交流與合作,共同推動肺栓塞的學科發展。

獲得更多的PTT最新消息
按讚加入粉絲團