李小鷹教授專訪：DissolVE1 研究為中國住院患者 VTE 防治敲響「警鐘」

靜脈血栓栓塞症（VTE）包括深靜脈血栓形成（DVT）和肺栓塞（PE）。據估計，超過半數的住院患者存在 VTE 風險，同時，防治PE也是減少住院患者死亡風險的最有效的方式。VTE 危害巨大，但可以預防，因而，積極防治 VTE 具有重要意義。

在西方發達國家，VTE 被視為公共健康威脅，受到高度重視和積極防治，以美國為例，VTE 是僅次於心肌梗死和卒中的第三大疾病。相反，在我國，VTE 更多的時候被視為患者住院期間的併發症，長久以來也較少引起關注。我國VTE風險患者住院期間充分預防比例為多少？VTE 確診後 3 個月的治療模式如何？帶著上述疑問，丁香園專訪了《中國住院患者靜脈血栓栓塞症風險特徵研究（DissolVE1）》的指導委員會主席，解放軍總醫院第二醫學中心李小鷹教授，還原我國真實世界住院患者的VTE防治現狀。

丁香園：您作為《中國住院患者靜脈血栓栓塞症風險特徵研究（DissolVE1）》的指導委員會主席，能否請您介紹一下 DissolVE1 研究？

李小鷹教授：全球每年有 1000 萬 VTE 患者，??其中 60% 是住院前後發生的，表明 VTE 仍存在很大的可預防空間。??中國的情況實際上不容樂觀，2016 年前後我國的研究提示中國 VTE 發生率為 48 人/ 10 萬人，相較於 10 余年前增長了1.7 倍。

??在預防方面，目前來說外科略好於內科。在內科病人中，葛均波院士的研究表明，我國 VTE 高危風險的 ICU 患者按照美國胸科醫師學會（ACCP）推薦的預防比例只有 20% 左右。我們的研究表明，在 60 歲及以上內科住院患者，隨訪 90 天期間 VTE 發生率為 9.7 %，這一結果與國際同類研究結果類似。上述研究提示，我國內科住院患者中，50-60% 存在 VTE 高危風險，但接受合理預防的比例不到 20%。

然而，在 VTE 確診的住院患者，不論內科還是外科，其危險因素有哪些，是否接受了有效的 VTE 預防，這些都是未知的。同時，VTE 確診患者的連續治療情況，特別是 3 個月及以上的、多中心、大樣本的研究，國內也尚缺乏。也就在這樣一個背景下，我們決定來做 DissolVE1 研究。

?DissolVE1 研究與以往研究具有顯著差異：

針對已經確診了的癥狀性 VTE 患者。並且，患者在診斷 VTE 的 6 周前有詳細的住院病歷，有助於我們進一步了解患者的危險因素和乾預措施，了解其 VTE 發生的完整事件鏈；
調查 VTE 確診後 3 個月的治療模式，也就是了解真實世界，我們中國的情況。

根據統計的預測需要樣本量為 1200 例，??我們隨機選擇了40 個中心，??隨訪時間是 3 個月，因而是一個全國性、多中心、隨機性、非乾預性的觀察性的研究。

丁香園：從您的介紹中可以了解到 DissolVE1 是一項全國多中心、觀察性的登記研究。在西方發達國家已經積累了一些 VTE 防治研究的相關經驗，我國也有相關研究，例如《中國住院患者靜脈血栓栓塞症風險特徵的確定（DissolVE2）》。相對於這些研究，能否請您為我們介紹一下 DissolVE1 研究有哪些創新亮點？

李小鷹教授：從設計到整個的研究實施過程當中，我們認為可能有幾點還是很重要的：??

在已經確診的 VTE 患者，進行回顧性和前瞻性相結合的研究方式。既往我們開展的研究，包括 DissolVE2，??更多的是研究住院患者 VTE 高危風險因素的觀察性研究，以及小樣本的前瞻性觀察研究。??DissolVE1 研究是一項大樣本、多中心、隨機的、回顧性和前瞻性相結合的非乾預性研究，這樣的研究在國內尚屬首次，這也是我們的主要重點；
現行 VTE 的風險評估方法的可靠性。目前 VTE 的風險評估方法，外科用的是?? Caprini 評分，內科用的是 Padua 評分，上述評估方法在我國患者的可靠性及可行性是需要驗證的，這也是本次研究很重要的一個目的；
VTE 確診後 3 個月的治療模式及其實施情況。使用單葯治療或者聯合治療，用哪些藥物治療，以及治療實施情況等，這些都是??在本次研究中比較新的亮點。

丁香園：從研究的設計可以看到，本次納入的研究對象為住院患者，那麼該研究是如何進行的，以及如何進行主要數據採集的？

???李小鷹教授：DissolVE1 研究通過選擇 40 家中國城市地區的大型綜合醫院，根據標準的入選和排除標準，連續納入確診的 VTE 患者，即年齡 ≥18 歲，經客觀性檢查證實患有急性癥狀性 VTE 的患者，同時可獲得住院病歷及知情同意。對進入研究的患者，我們會收集相關信息，包括基本情況，相關的基本診斷，相關的治療方案等。

本次研究的回顧性部分主要分析確診 VTE 且有住院病史的患者，在當時醫療環境接受合理預防措施的比例。

對入選患者我們進行 4 次隨訪，即診斷 VTE 時，第一個 30 天，??第二個 30 天和第三個 30 天。以此了解 VTE 確診後 3 個月的治療模式和實施情況。

丁香園：如您所言，DissolVE1 研究具有重要的臨床價值。從研究開始到現在，可否請您和我們分享一下相關研究的數據及其意義？

李小鷹教授：DissolVE1 研究最終有效納入 1203 例??診斷明確的癥狀性的 VTE 患者。其中，發生 DVT，PE 或者兩者合併的比例分別為 67.7%，18.8% 和 13.5%。

在這些確診 VTE 的患者中，進行合理預防（依照 ACCP-9指南規定的預防）的比例，內科僅僅是 5.2%，?外科只有 8.2%??。??這個數字令人震驚。

另一個重要結果和評估方法有關。其中?? Caprini 評分對確診為 VTE 的外科患者，評估為中高危 VTE 風險的比例為90%，顯示良好的預測性；而在內科患者，Padua 評分僅能預測 50% 的確診 VTE 患者為 VTE 高危風險，也就是說預測性不佳。因而，我們需要進一步審視 Padua 評分是否適用於中國內科患者。這是我們??在本次研究當中的一個意料之外的??結果。

??第三，從本次研究中得出，在確診的 VTE 患者，96.4% 接受了治療。其中以單葯治療為主（65.9%）。??在用藥方面，最主要的是低分子肝素（93.7%）。

相關更詳細的統計還在繼續當中。??但是上述研究結果已經讓我們?對於我國住院患者VTE防治的真實世界的了解有了一個很大的提高。

丁香園：從研究結果中我們了解到，我國 VTE 高危住院患者合理預防比例較低，這樣的比例與發達國家相比，是否存在差距？應該如何有效提高我國 VTE 預防比例？

??李小鷹教授：早年研究表明，發達國家外科 VTE 合理預防比例已經超過 60%，內科稍差一些，但也超過了 40%，近5 年內科 VTE 合理預防比例也已超過 50%。??相比較而言，我國高危人群中仍有 92.8% 沒有做到規範預防（合理預防比例只有 7.3%），與發達國家相比還有很大的差距。??我們都在反思，為什麼我國對 VTE 的預防會有這麼大的差距？??我認為，有以下一些原因：??

醫務人員層面的教育還不夠。目前我國醫生對 VTE 尚缺乏足夠認識，包括對 VTE 的危害程度和 VTE 的可預防性，這一重要特點缺乏足夠認識；
全民的科普教育也不足。應提倡全民普及 VTE 相關科普知識，??如早活動、防止??製動時間過長等；
藥物使用的局限性。我國長期以往使用的藥物，如低分子肝素和華法林，在應用過程，特別是長期應用中，受到一些限制。近年來，新型非維生素K拮抗劑口服抗凝葯（NOACs）的使用，對上述問題有了部分改善；
制度的健全。非常值得高興的是，我們國家和政府??這幾年對 VTE 防治的認識越來越高。2012 年我國制定了內科住院病人的 VTE 管理規範，在全國醫院進行了推廣，並且已經納入到三級醫院的質量管理和評比標準，??從而發揮了很大的推動作用。??

通過提高醫務人員和患者的教育，規範藥物的應用，規範管理，?經過上述全方位的提高，我相信 VTE 的防治??會有很大的提高，??會造福我國的病人。

丁香園：目前我國 VTE 防治仍不理想，您認為 DissolVE1研究對於了解我國 VTE 疾病的防治現狀，以及今後 VTE疾病的管理具有什麼指導作用？

李小鷹教授：談到 DissolVE1 研究的作用，??用「警鐘」兩個字比較合適。??因為通過這樣一個嚴謹的研究，可以發現我國已確診 VTE 患者中仍有 92.8% 沒有做到規範預防（合理預防比例只有7.3%），確實需要我們奮起直追了。

希望 DissolVE1 研究能給我們所有的臨床醫生一個很大的警醒的作用，這樣會把我們現在正在推行的 VTE 的規範化管理的活動，推向實際，??推向實效，這樣應該會有更好的效果。

丁香園：您對我國 VTE 防治領域未來的研究有哪些期許？

??李小鷹教授：我國還缺乏 RCT 研究。??當務之急是要建立我國VTE患者的註冊體系，??在全國建立一個註冊的網站，??註冊的體系，這樣我們就會有大數據，而大數據的研究可能是當務之急。?

?另外，通過建立多中心的註冊研究，我們可以開展非常嚴謹的前瞻性研究。同時，長期隨訪，如 5-10 年甚至更長時間，是非常重要的。對於病人的??遠期療效、遠期的預後都有非常重要??的指導，這也是我們現在的短板，需要各個學科聯合協作。

寫在最後

VTE 是導致住院患者發病和死亡的主要原因之一，危害巨大，但可以預防。在過去的十幾年間，我國 VTE 發病率不斷上升，儘管如此，臨床醫師和患者對 VTE 的危害尚缺乏足夠認識。繼 DissolVE2 之後，DissolVE1 研究為我國 VTE 防治再次敲響「警鐘」。提高我國 VTE 有效防治，需要每一位醫師和患者的重視，需要政策、指南指導，也需要更多的研究者不懈努力。

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