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肌肉骨骼疼痛用藥，有哪些注意事項？
文 | 高麗麗
來源 | 醫學界臨床藥學頻道
慢性肌肉骨骼疼痛(CMP)是發生在肌肉、骨骼、關節、肌腱或軟組織等部位超過3個月的疼痛。引起CMP常見病因有骨關節炎、慢性風濕性疾病、頸椎病、腰椎間盤突出症、脊柱退行性疾病、骨質疏鬆症等。
圖源於視覺中國
CMP可分為原發性和繼發性，繼發性CMP根據病因可分為持續性炎症引起的疼痛、結構改變相關的疼痛、神經系統疾病引起的疼痛[1-2]。CMP治療葯有非甾體消炎鎮痛葯(NSAIDs)、對乙醯氨基酚、肌肉鬆弛劑、曲馬多、阿片類葯、復方鎮痛葯、抗抑鬱葯、抗驚厥葯、抗骨質疏鬆葯、軟骨保護劑、外用製劑等[1]。其中注射製劑一般不適於CMP的長期使用，僅用於慢性疼痛急性發作、爆發痛明顯者，或急性創傷、圍術期使用[1]。[1,4]口服製劑和外用製劑最為常用，注射製劑用於急性疼痛或者慢性疼痛急性發作。
①口服製劑：雙氯芬酸、布洛芬、塞來昔布、依託考昔等。
②注射製劑：氟比洛芬酯、酮咯酸、氯諾昔康、帕瑞昔布鈉等。
③外用製劑：氟比洛芬凝膠貼劑、雙氯芬酸凝膠等。
註：NSAIDs有天花板效應，避免過量及同類重複或疊加使用兩個NSAIDs。
①NSAIDs有解熱、鎮痛、抗炎、抗風濕作用，為類風濕關節炎、骨性關節炎、頸肩腰腿痛、痛風及各類輕中度疼痛的一線用藥，但對某些CMP療效欠佳。
②心血管風險是NSAIDs的類效應，冠狀動脈搭橋圍術期禁用，腦卒中或腦缺血發作史慎用。
| 對乙醯氨基酚[1,5] | 有口服製劑、注射製劑註：聯合給葯或復方製劑使用時，對乙醯氨基酚每日劑量需<2g。 | 與NSAIDs不同，無外周COX抑製作用，抗炎作用弱，單用於輕、中度疼痛。 |
肌肉鬆弛劑[1]
①苯二氮桌類葯
地西泮等，有中樞性肌肉鬆弛作用。
②非苯二氮桌類葯
乙呱立松、環苯扎林等
③α2腎上腺受體激動劑
替扎尼定
①乙呱立松可改善CMP，尤適於慢性腰背痛。不良反應為噁心、厭食等。
②替扎尼定可改善因肌肉緊張導致的疼痛，有一定的鎮靜、降壓作用。
曲馬多①人工合成的非阿片類中樞性強效鎮痛葯，為μ受體弱激動劑，也抑製中樞5-羥色胺和去甲腎上腺素的再攝取，兼具鎮痛、抗抑鬱和抗焦慮作用。適於慢性腰痛、骨關節炎等CMP疾病和慢性疼痛急性發作的控制葯。
②與血清素葯[選擇性5-羥色胺再攝取抑製劑(SSRIs)和5-羥色胺-去甲腎上腺素再攝取抑製劑(SNRIs)、三環抗抑鬱葯等]聯用時，可能致5-羥色胺綜合征，嚴重致神經肌肉疾病、精神狀態改變及胃腸道癥狀，甚至死亡。
阿片類葯[1-2,5]①阿片激動劑：嗎啡、羥考酮、可待因、美沙酮、芬太尼等。
②阿片部分激動劑：丁丙諾啡。
③阿片激動-拮抗劑
噴他佐辛、布托啡諾和納布啡等。
註：避免同時使用阿片類葯和苯二氮?類。
①僅用於常規NSAIDs、抗抑鬱葯、抗驚厥葯療效欠佳時或慢性疼痛急性發作等時選用，一般選緩釋製劑或透皮製劑。除非急性疼痛，盡量避免用短效即刻釋放劑型及注射用阿片類葯。
②丁丙諾啡透皮貼劑在老年、腎功能不全者中不需調劑量，尤適於老年慢性非癌痛尤其是CMP。
| 復方鎮痛葯[2] | 氨酚曲馬多片、氨酚羥考酮片、洛芬待因緩釋片、氨酚雙氫可待因片等。 | ①適於中度至重度疼痛。②對乙醯氨基酚和NSAIDs有劑量封頂作用，老年CMP復方製劑需謹慎。 |
| 抗抑鬱葯[1-2] | 阿米替林、度洛西汀等 | 度洛西汀是目前唯一獲FDA批準治療CMP的抗抑鬱葯。不良反應有噁心、口乾、出汗、乏力、焦慮、震顫等。 |
抗驚厥葯[1-2]
①鈣通道調節劑：加巴噴丁、普瑞巴林
②鈉通道阻斷劑：卡馬西平和奧卡西平，常用於三叉神經痛等，不常用於CMP。
鈣通道調節劑是目前治療CMP（背痛、神經痛）的一線葯。不良反應為嗜睡和頭暈。遵循夜間起始、逐漸加量和緩慢減量的原則。
| 抗骨質疏鬆葯[1,3] | 雙磷酸鹽、降鈣素類 | 能明顯緩解骨痛，可用於骨質疏鬆症。 |
| 軟骨保護劑[1,4] | 氨基葡萄糖、雙醋瑞因等 | 緩解疼痛癥狀、改善關節功能。 |
| 其他[1] | 利多卡因外用製劑：5%利多卡因凝膠貼膏、復方利多卡因軟膏 | 緩解輕度至中度骨關節炎、腰痛、神經病理性疼痛等，尤伴有皮膚痛覺超敏者。 |
| 辣椒素（鹼）製劑：貼劑、軟膏 | 適於短期緩解肌肉關節輕度疼痛。 |
慢性肌肉骨骼疼痛的聯合用藥
1.口服NSAIDs聯合外用NSAIDs
可用於中、重度疼痛者。外用NSAIDs可作為口服NSAIDs的局部增效劑，可減少口服NSAIDs劑量而降低胃腸道等不良反應。外用NSAIDs也可聯合其他作用機制的葯[1]。2. 對乙醯氨基酚聯合NSAIDs
對乙醯氨基酚有解熱、鎮痛作用，與NSAIDs聯合可發揮鎮痛相加或協同效應[1,5]。3. 抗抑鬱葯/抗驚厥葯聯合曲馬多/阿片類葯
慢性肌肉骨骼性疼痛由於炎症、缺血、營養缺乏、代謝障礙、外傷、卡壓等因素可致神經病理性疼痛。抗抑鬱葯/抗驚厥葯可用於神經病理性疼痛，可聯合曲馬多/阿片類葯[1-2]。參考文獻：
[1] 慢性肌肉骨骼疼痛的藥物治療專家共識(2018)[J].中國疼痛醫學雜誌,2018,24(12):881-886
[2] 老年慢性非癌痛藥物治療中國專家共識[J].中國疼痛醫學雜誌,2016,22(5):321-323
[3] 原發性骨質疏鬆症診療指南（2017）[J].中華骨質疏鬆和骨礦鹽疾病雜誌,2017，10(5):426-428
[4] 骨關節炎診斷及治療指南[J].中華風濕病學雜誌,2010,14(6):418-419
[5] 中國胸外科圍手術期疼痛管理專家共識（2018版）[J].中國胸心血管外科臨床雜誌,2018,25(11):921-924
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