疾病營養丨腸內營養治療腹部手術後胃排空障礙

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手術後胃排空障礙(DGE)是一種術後的非機械性梗阻，以胃排空遲緩為主要表現的胃動力紊亂綜合征，是腹部手術後常見的併發症，DGE在腹部手術，尤其是胃大部切除胃空腸吻合術後容易發生。DGE的治療多以保守治療為主，採用長期禁食、胃腸減壓、營養支持，使胃充分休息，等待胃動力恢復。本文通過對43例腹部手術後胃癱患者進行回顧性分析，比較腸內營養和腸外營養在治療過程的不同作用，以了解腸內營養對胃癱患者的治療作用及效果。

一、資料與方法

收集2000年1月至2010年1月行腹部大中型手術後出現DGE的患者共43例，其中男性23例，女性20例，年齡4l一72歲.平均58.2歲。43例胃腸手術後胃排空障礙患者中，有13例應用腸外營養治療(腸外營養組)，30例利用鼻腸管或空腸造瘺管灌注能瑞素施行腸內營養(腸內營養組)。

術後胃排空障礙的診斷標準：①胃腸減壓引流量大於800ml/d，持續時間超過10d；②通過1～2種檢查證實無胃流出道機械性梗阻；③無糖尿病及結締組織疾病等；④近期未用影響胃腸平滑肌收縮的藥物；⑤無明顯水電解質及酸鹼失衡。

A組(腸內營養組，30例)採用胃腸減壓和空腸內營養，其中23例術中置空腸營養管，另7例則通過胃鏡將鼻腸管插人空腸上段給予腸內營養，初始每日500ml，逐漸加量，3～7d後能量全部由腸內營養替代。

B組 (腸外營養組，13例)採用胃腸減壓，靜脈補充葡萄糖、氨基酸、脂肪乳、維生素等複合營養製劑。其他治療手段兩組患者基本一致，如應用胃復安、莫沙必利、多潘立酮(嗎丁啉)、小劑量紅霉素等胃動力藥物。

分別觀察術後住院時間、胃腸減壓量、胃排空障礙恢復時間、術後體品質減輕數，數據處理用t檢驗。胃排空恢復的判斷：①夾胃管後無嘔吐和振水音：②鋇餐或碘油造影顯示胃蠕動良好，通過幽門或吻合口順利。

二、結果

患者胃腸減壓量在治療7d後腸內營養組較腸外營養組有明顯減少；腸內營養組患者術後住院時間及胃排空恢復時間較腸外營養組明顯縮短，兩組差異有統計學意義；應用腸內營養組患者術後體品質減輕較腸外營養組少，兩組差異有統計學意義(表1)。

三、討論

DGE在腹部術後並不少見，尤其易發生在腹部大手術術後。目前本病的發生機制尚未完全明了，國內外多數學者認為DGE仍是多種因素誘發或者改變了正常神經激素對胃排空的調節而引起：①胃動力障礙；②胃腸活動的不協調性；③胃壁順應性降低；④胃腸活動異常；⑤異常的胃腸激素及肽類的作用；⑥迷走神經因素；⑦感染、應激、代謝及藥物作用。

本病是一種功能性病變，一旦確診，應採用非手術療法，盡量避免手術，一般在術後3-4周後都能恢復。治療措施包括：①一般治療。禁食禁水，胃腸減壓，使胃得以充分休息，同時維持水電解質及酸鹼平衡。做好心理疏導，消除患者及家屬恐懼心理，獲取患者信任與理解。②營養支持。③胃動力葯應用。

近年來，隨著對胃腸道激素、神經血管因素及腸腔本身因素的深入研究。越來越多的人認識到維持腸黏膜屏障及免疫功能的重要意義。研究表明，腸黏膜的主要營養方式是腔內營養，即腸黏膜需從腸腔內攝取底物供自身利用，這種營養方式佔總營養底物的70％，其餘30％來自動脈供給。而且研究表明：靜脈輸注葡萄糖、氨基酸和脂肪乳劑等腸外營養時，因腸道缺乏營養物質及隨之產生的胃腸激素，將可能損害腸黏膜屏障，甚至導致細菌移位。多數學者認為早期進行腸內營養可以改善患者一般狀況、縮短DGE病程。

腸內營養的優點有：①有助於維持腸黏膜細胞的結構和功能完整，減少內毒素釋放與細菌易位；②刺激消化道激素等分泌，促進胃腸蠕動與膽囊收縮，恢復胃腸道功能；③抑製代謝激素，降低腸源性高代謝反應；④糾正腸黏膜缺血，增加內臟血流；⑤降低炎症和感染性併發症的發生；⑥營養支持效果優於腸外營養，併發症少，且費用低廉。本組腸內營養組與腸外營養比較術後住院時間短、胃排空恢復時間快、術後體品質減輕數少、胃腸減壓量少。術後早期EN的實施應遵循循序漸進的原則，即由少至多、由慢至快、由稀至濃，給腸道一個充分適應的時問段。若室溫過低，還應注意適當給營養液加溫(400℃左右)。嚴格控制灌注中的三度(濃度、速度、溫度)是防止腹脹、腹瀉等併發症的關鍵。

DGE盡量採用非手術治療，其中腸內營養支持起著重要的作用，我們認為：腸內營養是治療術後胃癱的有效手段，克服了腸外營養併發症，相對安全，費用低廉，是治療DGE較理想的方法。