名醫專欄丨胡建昆:外科手術後早期腸內營養

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腸內或稱經腸營養(enteral nutrition)是經胃腸道用口服或管飼來提供可滿足、超過或補充代謝需要的營養基質及其他各種營養素的營養方式。經過漫長的臨床實踐與技術發展，腸內營養的優越性越來越為人們所重視。「如果腸道有能，就應使用腸道」的原則已為大多數I臨床醫師所接受。近年來外科術後早期腸內營養(early enteral nutrition)的研究亦有較多的進展。

一、外科術後早期腸內營養的定義和優點

現代胃腸動力學研究認為，術後胃腸動力恢復的判斷標準應取決於胃腸移行性複合運動波(MMC)的出現。腹部中等度手術後6h內即可測得MMC，某些胃腸道手術者，在手術中便可看到腸蠕動。即使在接受體外循環的心臟手術患者，術後腸道的吸收功能亦未受到抑製。故有學者將術後6～24h內給予腸內營養定義為「早期腸內營養」，亦有作者將術後48h內給予腸內營養認為是早期腸內營養。儘管早期腸內營養的時間存在爭議，但大多數的研究者傾向於前者。

腸道粘膜的主要營養方式是腔內營養，需從腸腔內攝取營養底物供自身利用，這種營養方式佔總營養底物攝取的70％．其餘30％來自動脈血供。因此，在禁食時腸道的粘膜屏障和免疫屏障受到破壞，正常菌群失調．出現腸道細菌易位；但只要提供不低於總熱量20％的腸內營養．就可避免腸粘膜屏障的破壞。腸外營養不可避免地會發生導管感染、腸粘膜屏障損壞及肝功能損傷等併發症，而腸內營養則可以避免這些缺點。腸內營養在當今的營養支持中越來越受到重視。早期腸內營養的優點如下：①價廉；②營養物刺激腸粘膜，可以增加腸粘膜絨毛的數量和高度，有助於腸功能的恢復；③營養物刺激腸粘膜可以改善其通透性，維持腸道完整性．減少腸道細菌及其產物的易位；④符合生理，併發症少]。筆者認為，早期腸內營養還能減輕患者心理負擔，有益於術後恢復。因此．只要患者的條件許可，就應儘可能採用早期腸內營養。

二、外科術後早期腸內營養的指針

腸內營養的可行性主要決定於小腸是否具有能吸收提供的各種營養素的功能。故術後只要胃腸道功能允許而又可耐受時，均可考慮早期腸內營養支持。但如果有以下幾種情況，腸內營養應慎用或不用?：①年齡小於3個月的嬰兒，不能耐受高張液體膳的餵養，應採用等張的嬰兒膳；②小腸廣泛切除後．宜採用全腸外營養(TPN)4～6周．以後採用逐步增量的腸內營養；③胃部分切除後．因易產生傾倒綜合征，不能耐受高滲糖的膳食，宜緩慢滴注；④處於嚴重應激狀態，麻痹性腸梗阻，上消化道出血，腹膜炎，術後早期炎性腸梗阻者，不宜早期腸內營養；⑤嚴重吸收不良綜合征及衰弱的患者，在腸內營養以前，應給予一段時間的TPN；⑥癥狀明顯的糖尿病，接受大劑量類固醇藥物治療及糖代謝異常的患者，不耐受膳食的高糖負荷；⑦術後早期出現嚴重併發症者，應先處理併發症。

三、外科術後早期腸內營養的方法及途徑

腸內營養可通過口服、管飼等途徑提供，而餵養管的安置又分為床旁或術中置鼻胃管/鼻十二指腸管/鼻空腸管，手術行胃造口術/空腸造口術，以及經皮內窺鏡胃造口術/經皮內窺鏡空腸造口術。各種置管法各有其優缺點，應根據疾病的種類、腸內營養的維持時間、操作者的熟悉程度以及患者的自身情況選用。術後早期腸內營養常選用管飼途徑給予。

目前臨床上常選用的腸內營養成品，可以通過餵養管分一次投給、間歇重力滴注、連續經泵滴注給予，其效果尤以連續經泵滴注為佳。作胃內餵養時，患者應採取半臥位．以免發生誤吸。腸內滴注的營養液濃度．開始宜用等滲液，速度宜慢(40～60ml/h)．以後每日增加25ml/h．直至液體量滿足需要；再每日增加濃度5％．直至可耐受及能滿足營養素的需要。除腸內營養點滴泵維持一定的點滴速度外，在營養液進人人體前，將其加溫至30℃～40℃，可有效地減少腸內營養的併發症。術後營養支持底物的供給，可按非蛋白質熱量為105～150kJ/(kg·d)，蛋白質1.0～1.5g/(kg·d)，各營養物質佔總熱量的比例為蛋白質l5％～20％．糖40％～50％，脂肪20％～40％的標準給予實施。若腸內營養支持不夠，可經腸外營養給予補充。定期監測以調整各營養底物、電解質、微量元素等的用量。

近年來，大量的動物實驗與臨床研究證明了多種特殊營養底物的作用，比如谷氨醯胺、精氨酸、ω-3脂肪酸、核苷酸、膳食纖維等，這些營養物質可上調免疫系統，減少感染的發生，為腸粘膜提供營養底物，改善腸血流供應，預防或減輕腸屏障損害。精氨酸參與免疫詞節和一氧化氮的生成，一氧化氮對炎性細胞和腫瘤細胞有毒性作用。谷氨醯胺是一種非必需氪基酸，在體內許多代謝途徑上發揮重要的作用，參與糖代謝．是三羧酸循環的中心環節，可以為腸粘膜提供營養底物．減輕腸屏障損害，逆轉TPN引起的腸道淋巴樣組織的萎縮．促進腸道IgA分泌．保護腸道免疫屏障。ω-3脂肪酸是一多不飽和脂肪酸，包括a亞麻酸、二十碳五烯酸和二十二碳六烯酸，ω-3脂肪酸可以抑製過度的炎症反應．減少對免疫系統的損傷，增加迴腸的血流．從而促進腸道對谷氨醯胺的吸收。核苷酸是DNA和RNA合成的原料，參與體內細胞的活動。

四、外科術後早期腸內營養的安全性及有效性

大量的隨機對照臨床研究(RCT)證實了術後早期腸內營養是安全、有效的。Riso等發現，在頭、頸部腫瘤術後早期腸內營養能改善患者免疫功能。Page等的RCT研究表明，食管癌切除術後早期經鼻空腸管行腸內營養是安全的，與術後靜脈途徑相比，有相同的效果。Aiko等研究顯示．食管癌切除術後早期腸內營養較腸外營養對免疫功能和過度的炎症反應的改善更為有效。Bozzetti等研究證明．術後早期腸內營養組的併發症發生率和術後住院時間明顯低於腸外營養組．但患者對腸外營養的耐受性好於腸內營養。Wu等發現．對接受胃腸道腫瘤切除手術患者進行術後早期腸內營養是安全的，含有精氨酸、谷氨醯胺、ω-3脂肪酸的營養底物對改善術後免疫抑製及炎症反應有好處。

Braga等研究了腹部手術早期腸內營養組和腸外營養組術後併發症、住院時間、治療費用、營養、免疫和炎症指標，發現早期腸內營養能改善腸道的氧合能力．對血清電解質影晌小，減少住院費用，與腸外營養組相比有明顯差異。基於此，他提出對上消化道腫瘤外科切除患者行早期腸內營養是～合理的營養支持方式。Gianotti等的RCT研究表明．早期腸內營養在胰頭十二指腸切除術後是安全有效的．能夠代替腸外營養．早期腸內營養較腸外營養更好地改善免疫代謝狀態。Pupelis等發現，重症胰腺炎術後行早期腸內營養是安全的。Sustic等的研究提示，術後早期胃內滴注營養液能刺激膽囊收縮功能．膽囊體積縮小．防止膽汁淤滯。但Pacelli等研究顯示，腹部大手術接受早期腸內營養和腸外營養患者的術後併發症和死亡率沒有區別。因此，大多數的RCT研究結果認為．術後早期腸內營養是安全而有效的．並且價廉．它對改善患者免疫功能、減輕炎症反應、改善腸粘膜屏障及增加腸血流量有十分重要的意義，值得臨床應用推廣。

五、外科術後早期腸內營養的併發症

腸內營養的併發症亦見於術後早期腸內營養。張恩源等將腸內營養支持的併發症分為5個方面：①胃腸道併發症：噁心、嘔吐、腹瀉；②代謝併發症：輸入水分過多、脫水、非酮性高滲性高血糖、水電解質和微量元素的異常、肝功能異常等；③感染併發症：吸入肺炎性營養液、點滴器械管道汙染；④精神心理併發症：焦慮、消極態度；⑤機械併發症：營養管、點滴管、泵方面的意外。了解上述併發症的種類，警惕其發生的可能性，對減少早期腸內營養副性事件的發生．減輕患者的痛苦大有裨益。

總之，外科手術後早期腸內營養安全、有效、價廉．特別在維護腸粘膜屏障完整，避免或減少術後感染併發症方面有一定優勢。同時，由於其在臨床上開的時間不長．早期腸內營養的實施方法、新的營養底物的開發、如何提高早期腸內營養的耐受性等方面均有待於深入的研究．不斷地積累經驗。

原作者:胡建昆

作者部門:四川大學華西醫院普外科