疾病營養 | 腸內營養支持對老年腦出血患者血糖及免疫功能的影響

腦出血好發於老年人群，在急性腦血管疾病中佔3O%左右，具有發病急重、進展快、較高致殘或病死率特點，近年來呈現發病率上升、年輕化趨勢，嚴重影響患者生活質量。由於腦出血病情嚴重，易引發全身性代謝紊亂癥狀，能量消耗大，加上多數患者伴有水電解質紊亂、免疫能力減弱，營養不良，增加感染相關併發症發生率，不利於預後。為此加強患者營養支持乾預至關重要，目前常見營養乾預方式包括腸外營養、腸內營養、腸內外結合營養等，各有優缺點。本研究主要通過與腸外營養乾預比較，分析腸內營養支持對老年腦出血患者的治療效果，報告如下。

一、資料與方法

收集我院2012一O12O14—12收治的腦出血老年患者共7O例，根據不同營養方式將患者分為腸內營養組與腸外營養組，每組35例。腸內營養組中男22例，女13例；年齡65～88歲，平均(74.3±2.4)歲；入院時GCS(格拉斯哥昏迷量表)評分6～10分，平均(7.2-11.4)分。出血部位：基底核12例，腦室6例，丘腦17例。腸外營養組中男25例，女1O例；年齡67～87歲，平均(73.8-+-2.6)歲；入院時GCS評分6～9分，平均(7.4±1.0)分。出血部位：基底核14例，腦室6例，丘腦15例。對比2組年齡、人院時GcS評分、出血部位差異無統計學意義(P＞0.05)，有可比性。

納入標準：(1)均於發病24h內入院；(2)經臨床表現、頭顱CT或MRI、病理檢查證實；(3)均為高血壓腦出血，有明確的高血壓史；(4)獲取醫院倫理委員會批準，患者知情並同意治療。排除標準：(1)肝腎功能嚴重障礙；(2)中途死亡或其他原因中途退出者；(3)合併消化道出血、凝血異常疾病；(4)不符合納入標準者。

2組患者均給予神經營養劑、利尿、脫水等綜合處理，在此基礎上腸外營養組患者於人院後6～8d行鼻飼，根據患者身體營養狀況及病情程度合理設置1d營養液總量，通常營養液推注速率為4～6次/d，從流質飲食慢慢過渡到勻漿飲食。腸內營養組患者在於人院後或術後24～48h內行腸內營養支持乾預，營養液為立適康(西安力邦臨床營養有限公司提供)，常規插入胃管，若患者無胃瀦留髮生或癥狀不明顯，則行小劑量流質營養液輸入；48h後通過管飼方法補充營養液(24h持續滴注)，這個過程中嚴格控制點滴泵滴注速度，起初劑量為1d所需總量的25，隨後每天增加25。6～7d後患者腸內營養總量為2000～3000mL，同時輔以腸外營養適當補充能量。1療程7d，2療程後觀察療效。

觀察指標：(1)生化指標，於治療前、治療第14天行常規肝腎功能檢查，檢測2組患者Alb、ALT、BUN、GIU、K等生化指標，即血清白蛋白、谷丙轉氨酶、尿素氮、血糖、鉀離子。(2)免疫功能指標，於治療前、治療第14天行T細胞亞群(CD4、CD3、CD4/CD8)、免疫球蛋白(IgG、IgA、IgM)檢測，清晨空腹抽取外周靜脈血，T細胞亞群指標通過瓊脂擴散法測定，免疫球蛋白則通過放射免疫法測定，嚴格按照相關試劑盒說明書操作。(3)併發症情況，包括肺部感染、電解質紊亂、負氮平衡等。

二、結果

2.1治療前後生化指標變化情況

腸內營養組治療第14天GLU、ALT水準較治療前明顯下降，Alb水準較治療前明顯上升，差異有統計學意義(P＜0.05)，腸內營養組治療第l4天上述指標均明顯優於腸外營養組(P＜O.05)。見表1。

2.2治療前後免疫功能變化

腸內營養組治療第14天CD3+、CD4+/CD8+明顯高於組內治療前、同期腸外營養組，差異有統計學意義(P＜O.05)，腸內營養組治療第14天IgG較治療前明顯上升(P＜O.05)，其他各指標比較差異均無統計學意義(P＞0.05)。見表2。

2.3併發症情況

腸內營養組併發症1例(2.86％)，為肺部感染；腸外營養組併發症1l例(31.43)，其中肺部感染、電解質紊亂各3例，負氮平衡5例。比較2組併發症發生率，差異有統計學意義(χ2=10.06，P＜0.01)。

三、討論

腦出血病情嚴重，加上老年患者體質相對弱，多合併糖尿病等慢性疾病，機體多處於高能量代謝狀態，能量消耗大，易發生營養不良現象口]，影響患者免疫能力。另外，老年腦出血患者多伴吞咽困難癥狀，高潮期機體代謝速度快，腦細胞腺苷三磷酸水準降低，加快細胞凋亡速度，致使腦灌注不足，腦細胞缺血缺氧，加重腦功能損傷，同時也可能引發低清蛋白血症，降低機體免疫功能，特別是CD4E，增加患者病死率。為此早期給予老年腦出血患者營養支持至關重要。

由於患者吞咽困難，為此常通過鼻飼或管飼開展營養支持乾預。近年來腸內營養支持在重症患者中應用較多，常用營養液為立適康，依據消化道生理功能設計，不僅消化吸收快，無刺激腸道，而且成本相對低、併發症少，能有效維持腸道正常菌群。目前臨床反映機體免疫功能的重要指標為T細胞亞群及免疫球蛋白，通常正常情況下CD4、CD8處於相對穩定平衡狀態，因而常將CD4/CD8作為機體免疫功能評價的重要指標。本研究結果顯示腸內營養組治療第14天CD3+、CD4+/CD8+明顯高於腸外營養組，差異有統計學意義(P＜0.05)，提示早期腸內營養支持能明顯增強患者細胞免疫功能，其作用機制可能包括：立適康早期腸內營養支持能有效維持腸黏膜細胞完整，促進IgA分泌，有效預防腸黏膜萎縮；它能有效增強T淋巴細胞對有絲分裂原反應性，刺激細胞因子分泌，進而達到增強機體免疫功能的目的。

本文腸內營養組治療後血糖、谷丙轉氨酶明顯低於腸外營養組，提示早期腸內營養支持能明顯降低患者血糖，減輕對肝臟的損傷，且血清白蛋白明顯高於腸外營養組(P＜0.05)，提示早期腸內營養能有效改善機體營養狀態。另外，腸內營養組併發症發生率明顯低於腸外營養組，差異有統計學意義(P＜0.05)，與朱崇丹等研究結果基本一致，這可能與早期腸內營養乾預增強機體免疫功能有關。

綜上所述，相比腸外營養乾預，早期腸內營養支持能明顯降低患者血糖水準，促進機體免疫功能恢復，併發症少，安全有效，可作為老年腦出血治療的重要手段。