9大血脂指南對比，一文幫你解讀全了！

不想錯過界哥的推送？

並點擊右上角「···」目錄，選擇「設為星標」

各國指南在ASCVD風險評估模型、首要降脂目標、非他汀應用上，意見竟然都不一樣.....

日前，第二十九屆長城國際心臟病學會議（GW-ICC）已圓滿落下帷幕。10月11日來自湘雅醫學院附屬湘雅二醫院的彭道泉教授在血脂論壇上回顧比較了幾大最新國際血脂指南要點，下面請跟隨小編一起圖文共賞、學習進步吧。

圖1：彭道泉教授現場照片

彭教授指出，縱觀各國血脂指南，其差異主要體現在一級預防的危險評估模式差異、二級預防中極高危定義的差異、二級預防的目標、非他汀使用等四個方面。

知否，知否，

ASCVD風險評估模型知多少？

心血管病風險評估是決定危險因素乾預策略的基礎，目前全球有多個心血管疾病危險初篩工具，主要包括美國Framingham危險評估模型、歐洲SCORE危險評估模型、適合中國人群的10年缺血性心血管病（ICVD）發病風險預測模型即China-PAR模型等，以下將會對這些風險預測模型稍作介紹。

試問指南大博弈，

應是自有千秋，側重各異

● 2015美國國家脂質協會（NLA）建議：以患者為中心，採用Framingham風險評估模型，推薦非-HDL-C作為第一目標。當非-HDL-C達標，載脂蛋白B（ApoB）可以考慮作為次要目標，因為它通常是剩餘風險的標誌。

圖2：動脈粥硬化性心臟病（ASCVD）危險因素包括：老年（男性≥45歲，女性≥55歲）；一級親屬有早發冠心病（男性＜55歲，女性＜65歲）；目前吸煙；高血壓（血壓≥140/90mmHg或在接受降壓治療）；HDL-C水準低（男性<40mg/dl，女性<50mg/dl）。

表1：2015 NLA血脂指南降脂目標

● 2016年歐洲心臟病學學會(ESC)/歐洲動脈粥樣硬化學會(EAS)血脂異常管理指南：採用SCORE危險評估模型來評估整體未來的心血管風險，擴大了極高危人群的劃分範疇，推薦LDL-C是核心靶標並根據危險分層細化了目標值，強調極高危患者LDL-C「低一點好一點」的管理理念。

圖3：2016ESC/EAS血脂異常管理指南

● 2017年美國心臟病學學會（ACC）發布的ASCVD風險管理中LDL-C的非他汀治療專家共識：回歸降膽固醇治療「目標值」50％下降，確定了非他汀藥物聯合他適用於四大類降膽固醇治療獲益人群；如患者對最大耐受劑量他汀不能達到預期反應（如LDL-C降幅＜50％或者治後LDL-C≥100mg/dl），一線推薦在他汀基礎上聯合依折麥布或PCSK9抑製劑。

圖4：2017ACC發布的ASCVD風險管理中LDL-C的非他汀治療專家共識

● 2017年美國臨床內分泌醫師協會( AACE) 與美國內分泌學會( ACE)聯合發布了血脂異常管理與動脈粥樣硬化預防指南，採用Framingham危險評估工具或Reynolds危險評分對心血管病進行了新的風險分類，追加了「極度高危」患者，推薦ApoB作為最佳檢測手段和首要治療目標（Grade A，BEL1=強最佳證據水準），「極度高危」人群應將其LDL-C降低至55 mg/dL(<1.4 mmol/L)以下。

圖5：2017AACE/ACE聯合發布了血脂異常管理與動脈粥樣硬化預防指南

● 2016中國成人血脂異常防治指南特色體現在以下幾個方面：

• 一級預防：採用中國人的數據制定危險評估模型（China-PAR模型），首次提出餘生風險（55歲以下中危）；

• 推薦基線LDL-C＜70mg/dl極高危患者，LDL-C降低30%；

• 藥物推薦：LDL-C為首要乾預目標，非-HDL-C可作為次要乾預靶點，起始中等強度他汀首選；中國特色降脂藥物推薦：脂必泰（脂必泰不能簡單的歸類為他汀類藥物，具有中等強度的降低膽固醇能力，每日劑量可降低LDL-C 20-35％）可以與他汀類、依折麥布聯用）。
  

圖6：國人ASCVD危險評估流程圖

表2：2016中國成人血脂異常防治指南降脂目標

且看今朝，

調脂界新秀PCSK9異軍突起？

PCSK9抑製劑能顯著降低血膽固醇水準，隨著中國首個PCSK9抑製劑瑞百安（依洛尤單抗，evolocumab）獲批上市，或許將造福於更多「血脂達標困難戶」，各大指南關於PCSK9抑製劑推薦如下：

● 2017 NLA血脂指南建議：

• 穩定性ASCVD患者，特別是合併額外 ASCVD危險因素，服用最大耐受劑量他汀+/依折麥布，LDL-C≥70mg/dl或非-HDL-C≥100mg/dl，可加用PCSK9抑製劑（A類，高品質）；

• 其他適應症主要是進展性ASCVD或者純合子家族性高膽固醇血症（FoFH），服用最大耐受劑量他汀+/依折麥布，LDL-C≥70mg/dl，或非-HDL-C≥100mg/dl；基線LDL-C特別高，＞190mg/dl；他汀不耐受（B類，中等品質）。

● 2017 ESC＆EAS血脂指南推薦：

• ASCVD患者服用最大耐受劑量他汀+/依折麥布，LDL-C>3.6 mmo/L(>140 mg/dL)；或LDL-C＞2.6 mmol/L（100 mg/dL）合併額外危險嚴重度的指標（包括家族性高膽固醇血症、糖尿病伴靶器官損害、顯著高血壓、嚴重多血管疾病、廣泛冠脈疾病、ASCVD快速進展：如反覆ACS，非計劃PCI，或事件5年內缺血性卒中等），考慮使用PCSK9抑製劑。

• FH沒有臨床論斷 ASCVD，服用最大耐受劑量他汀+/依折麥布，如無額外危險嚴重的指標（糖尿病伴靶器官損害、顯著高血壓、吸煙、Lp(a)＞50 mg/dl、一級親屬早發ASCVD等），LDL-C>4.5mmo/L(>180mg/dl)；如有合併額外危險嚴重的指標，且LDL-C＞3.6 mmol/L（140mg/ dl），考慮使用PCSK9抑製劑。

● 2017 AACE／ACE血脂指南建議：

小結

1.各大指南在一級預防上差異主要來源於風險預測模型不同；

2.二級預防都支持需要目標；

3.血脂的目標指標存在差異：LDL-C、非-HDL-C、ApoB；

4.血脂的目標值存在差異：相對下降50％、絕對值＜70 mg/dL（100 mg/ dL）；

5.ACCE指南提出 ASCVD中部分為極度高危，LDL-C目標＜55 mg/ d；

6.聯合調脂是趨勢，所有指南都推薦非他汀：依折麥布或PCSK9抑製劑。

以下是文中所涉及近期更新的關於血脂防治方面的國際指南，有興趣者可以去了解了解：

2015年NLA：血脂異常處理指南

2016年ESC／EAS：血脂異常管理指南

2017 ESC ：LDL是AS的致病性危險因素

2017年NLA：PCSK9抑製劑在成人當中的應用建議

2017年AACE／ACE：血脂異常管理與動脈粥樣硬化預防指南

2017年ACC ：ASCVD非他汀治療指南

2017年 ESC ：ASCVD或FH患者PCSK9應用指南

參考文獻：

[1] Jacobson TA, Ito MK, Maki KC, et al. National lipid association recommendations for patient-centered management of dyslipidemia [J]. J Clin Lipidol. 2014, 8(5):473-88.

[2] Catapano AL, Graham I, De Backer G, Wiklund O,et al. 2016 ESC/EAS Guidelines for the Management of Dyslipidaemias[J]. Eur HeartJ. 2016, 14;37(39):2999-3058.

[3] Jellinger PS, Handelsman Y, Rosenblit PD,et al: American Association Of Clinical Endocrinologists And American College Of Endocrinology Guidelines for Management Of Dyslipidemia And Prevention Of Cardiovascular Disease. Endocr Pract, 2017, 23(4):479-497.

[4] Lloyd-Jones DM, Morris PB, Ballantyne CM, et al. 2017 focused update of the 2016 ACC expert consensus decision pathway on the role of non-statin therapies for LDL-cholesterol lowering in the management of atherosclerotic cardiovascular disease risk: a report of the American College of Cardiology Task Force on expert consensus decision pathways. J Am Coll Cardiol, 2017, 70: 1785-1822.

[5] Orringer CE, Jacobson TA, Saseen JJ, et al. Update on the use of PCSK9 inhibitors in adults: Recommendations from an Expert Panel of the National Lipid Association[J]. J ClinLipidol, 2017, 11(4):880-890.

[6] Landmesser U, Chapman MJ, Stock JK, et al. 2017 Update of ESC/EAS Task Force on practical clinical guidance for proprotein convertase subtilisin/kexin type 9 inhibition in patients with atherosclerotic cardiovascular disease or in familial hypercholesterolaemia[J]. Eur Heart J. 2017, 39(14):1131-1143.

[7]中國成人血脂異常防治指南修訂聯合委員會. 中國成人血脂異常防治指南(2016年修訂版)[J]. 中國循環雜誌, 2016, 16(10):15-35.

請設定「星標」

廣大界友們，微信又改版啦

設定星標很簡單，只需三步走