簡單明了，高膽固醇血症的四步管理法

PCSK9是肝臟合成的分泌型絲氨酸蛋白酶，可與低密度脂蛋白（LDL）受體結合併使其降解，從而減少LDL受體對血清低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）的清除。通過抑製PCSK9，可阻止LDL受體降解，促進LDL-C的清除。在不同的高風險患者群組中，針對PCSK9的人單克隆抗體可以將LDL-C水準降低55%~72%。

臨床試驗已證明，PCSK9抑製劑能夠減少動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）事件，尤其是對近期急性冠狀動脈綜合征、多支冠狀動脈疾病或外周動脈疾病的患者。

目前，他汀與PCSK9抑製劑聯合應用已成為歐美國家治療嚴重血脂異常尤其是家族性高膽固醇血症（FH）患者的聯合方式，可較任何單一的藥物治療帶來更大程度的LDL-C水準下降，提高達標率。FH尤其是純合子型FH患者（HoFH），經生活方式加最大劑量調脂藥物（如他汀+依折麥布）治療，LDL-C水準仍＞100 mg/dl的ASCVD患者，加用PCSK9抑製劑，組成不同作用機制調脂藥物的三聯合用。

2017年美國國家脂質協會（NLA）專家組對成人使用PCSK9抑製劑的推薦進行了更新，建議PCSK9 抑製劑可用於以下幾種情況：①穩定性ASCVD；②進展性ASCVD；③LDL-C 水準≥190 mg/dl[包括多基因高膽固醇血症、雜合子型FH（HeFH）和HoFH]；④極高危且他汀不耐受的患者。

表1 2017年NLA專家小組對PCSK9抑製劑治療的推薦

註：*包括高血壓患者血壓未控制，糖尿病患者血糖未控制，正在吸煙者，早發ASCVD家族史，或者額外的高風險標誌物有冠脈鈣化評分≥300 Agatston部門（患者的年齡、性別、種族≥75%）；脂蛋白（a）≥50 mg/dl；高敏C反應蛋白≥2.0 mg/L；尿微量白蛋白/肌酐比值≥30 mg/g。所有使用PCSK9抑製劑的患者應排除繼發性高脂血症，如：甲狀腺功能減退、腎病綜合征，阻塞性肝病和藥物引起。

2017年8月，美國心臟病學會（ACC）對專家共識中非他汀治療降低LDL-C在ASCVD風險管理中的作用進行了更新，將其命名為專家共識決策路徑（ECDP）。ECDP中將他汀治療獲益人群分為4類，分別為：①年齡≥21歲，確診ASCVD的患者，使用他汀進行二級預防；②年齡≥21歲，LDL-C基線水準≥190 mg/dL，服用他汀進行一級預防；③年齡40~75歲，無ASCVD，但患有糖尿病，且LDL-C基線水準70~189 mg/dL，服用他汀進行一級預防；④年齡40~75歲，無ASCVD及糖尿病，LDL-C基線水準70~189 mg/dL，且10年ASCVD風險≥7.5%，服用他汀進行一級預防。

ECDP建議ASCVD患者他汀治療LDL-C未達標時，應該加用非他汀類藥物治療。

基於該ECDP，這裡總結了一種簡單的分步法來管理LDL-C（圖1）。從改變生活方式開始治療（步驟1）；然後，推薦可以從他汀治療中獲益的4類人群使用他汀類藥物治療（步驟2）；如果不達標，應加用依折麥布（步驟3）；如果仍未達標，應考慮加用PCSK9抑製劑（步驟4）。

圖1 LDL-C分步管理法

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參考文獻：

[1] Robert S. Rosenson, et al. The Evolving Future of PCSK9 Inhibitors. J Am Coll Cardiol. Jul 2018, 72 (3) 314-329.

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[4] 胡麗華, 程曉曙. 美國國家脂質協會專家組更新對成人使用PCSK9抑製劑的推薦[J]. 中國循環雜誌, 2017(s2).