ACC2019丨ASCVD一級預防之血脂管理（上）

當地時間3月17日，2019 ACC/AHA心血管疾病一級預防指南在美國心臟病學會（ACC）2019年會上正式發布，新指南對現有證據及近期多項科學聲明、專家共識文件、臨床實踐指南中與心血管疾病（CVD）一級預防的相關信息進行整合，為ASCVD的預防提供堅實有力的保障和指導。

一. ASCVD的危險因素

除吸煙、不健康飲食、體力活動少等不健康的生活方式外，明顯升高ASCVD的危險因素還包括肥胖、高血壓、血脂異常、糖尿病等。其中以低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）或TC升高為特點的血脂異常是ASCVD重要的危險因素，降低LDL-C水準，可顯著減少ASCVD的發病及死亡危險。

他汀是降脂治療的基石，新版指南仍將他汀作為降脂治療的首選藥物，用於ASCVD一級預防。但是，不同人群服用他汀劑量並不是一致的，在開始藥物治療之前，臨床醫生需要結合患者整體的ASCVD風險評估，最終確定他汀治療的強度。

為準確識別ASCVD事件的危險人群，目前常用的10年ASCVD風險評估方法有匯總隊列方程及Framingham風險評分等。

匯總隊列方程於2013年被用於臨床，將更現代和多樣化的隊列數據用於開發，用於評估心梗、冠心病死亡或卒中的10年風險。

表1. ASCVD 10年風險評估

三. 考慮風險增強的因素

除採用以上方法評估ASCVD風險，在決定是否啟動他汀的風險評估中，還有一些風險增強因素要考慮進去。根據最新美國預防指南所列出的，風險增強的因素主要包括以下方面，見表2。

表2. 風險增強因素

對中危患者，風險增強因素的評估可幫助啟動或強化他汀治療的決策過程（IIa類推薦，B-R級證據）。

對中危或臨界風險（10年ASCVD風險5%~7.5%）的成年人，如果不能確定是否採取預防性乾預策略，可加用冠脈CTA鈣化（CAC）評分予以指導（IIa類推薦，B-R級證據）。CAC評分的具體用法如下。

表3. CAC評分指導標準

此外，對於臨界風險的患者，若存在風險增強因素，可考慮啟動中等強度他汀治療（IIb類推薦，B-R級證據）。

四. 明確高強度他汀治療的人群

他汀治療能否使患者獲益，首先要進行風險評估。如果確定可以從他汀治療中獲益，臨床醫生應結合患者整體的ASCVD風險評估，最終確定他汀治療的強度。高強度他汀治療的推薦人群見表4。

表4. 高強度他汀治療的推薦人群

五. 他汀一級預防獲益的證據

他汀一級預防治療能夠使眾多患者獲益，迄今已得到大量臨床研究的證實。2008年公布的JUPITER大型研究就很好地驗證了這一點。JUPITER研究是一項隨機、雙盲、安慰劑對照的多中心研究，目的是評價LDL-C水準正常（<3.4 mmol/L）但C反應蛋白（CRP）升高（>2.0 mg/L）的健康人群使用高強度他汀類藥物是否獲益。17802例受試者隨機分入瑞舒伐他汀20 mg組或安慰劑組，中位隨訪1.9年。

研究結果顯示，在治療12個月以後，瑞舒伐他汀組LDL-C中位數從基線時的2.81 mmol/L下降至1.43 mmol/L，降低幅度達50%（P<0.001），CRP水準從基線時的4.2 mg/L降低至2.2 mg/L（P<0.001），甘油三酯水準也較基線降低17%（P<0.001）。

隨訪1.9年以後，與安慰劑組相比，瑞舒伐他汀使主要心血管事件的發生風險下降44%，心梗風險降低54%，卒中風險降低48%，血運重建或因不穩定性心絞痛住院風險降低47%，全因死亡風險降低20%，每治療95例患者2年即可避免一次主要心血管終點事件，效果非常顯著。

此外，亞組分析顯示，將LDL-C水準降至<50 mg/dl的患者，主要終點事件發生風險降低更多（校正後HR 0.76，95%CI 0.57~1.00），且不良反應發生率與安慰劑組無明顯差異。

JUPITER研究最重要的臨床意義在於，它為他汀的一級預防應用提供了堅實證據。那些看似正常實則存在心血管病風險的人群可以通過他汀類藥物獲得極大的益處，提示他汀防治動脈粥硬化病變的時間要前移。在臨床工作中，醫生不僅要重視那些有明顯危險因素的人群，對那些LDL-C不高但CRP升高的人群，也要儘早使用他汀，防患於未然。

六. 小結

本次公布的最新美國CVD一級預防指南和去年公布的美國膽固醇管理指南，均將他汀作為ASCVD一級預防的基石。這一推薦意見是基於大量隨機對照研究和循證證據，由專家學者經過反覆論證而做出的。他汀類藥物用於ASCVD一級預防能夠顯著降低心血管事件風險及死亡率。

總之，他汀是ASCVD一級預防中最基本、最重要的血脂管理藥物，最新指南強調他汀在ASCVD一級預防中的重要價值。通過風險評估，確定10年ASCVD風險大於20%的高危患者，20~75歲、LDL-C≥4.9 mmol/L的高脂血症患者，同時包含多個ASCVD危險因素的糖尿病患者，應儘早啟動強化他汀治療，儘早獲益。至於中等強度他汀的一級預防應用及適合人群，我們將在下期予以歸納總結，敬請期待。