2019ESC/EAS血脂異常管理指南公布，十大要點一覽！

8月31日，《2019ESC/EAS血脂異常管理指南》在2019ESC年會上正式頒布。與2016版指南相比，新版指南中有哪些新內容？醫脈通整理了如下要點。

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新增推薦有哪些？

1.心血管成像在ASCVD風險評估中的應用

? 在動脈超聲檢查中動脈（頸動脈和/或股動脈）斑塊負荷的評估應被視為低風險或中等風險人群風險評估的工具。? 在低、中等風險，無癥狀個體的心血管（CV）風險人群中，可採用CT評估的CAC評分作為風險評估中的風險修正工具。2.血脂檢測? Lp（a）評估應在每個成年人一生中至少進行一次，以確定那些遺傳水準極高的Lp（a）>180 mg/dL（>430 nmol/L）的人群，可能終生患ASCVD的風險相當於雜合子家族性高膽固醇血症的風險。3.高甘油三酯（TG）的藥物治療? 經他汀類藥物治療後，高（或更高）風險且TG為1.5~5.6 mmol/L（135-499 mg/dL）的患者，應採用n-3多不飽和脂肪酸（異丙戊酯乙基2X2 g/d）與他汀類藥物聯合治療。4.雜合子家族性高膽固醇血症（FH）的治療? 在一級預防中，對於極高危的FH患者，應考慮將低密度脂蛋白（LDL-C）降低至>50%，LDL-C目標為<1.4 mmol/L（<55 mg/dL）。5.老年人血脂異常的治療? 根據風險程度，建議在年齡<75歲的老年人中使用他汀類藥物進行一級預防。? 對於年齡≥75歲的老年人，如果存在高風險或極高風險，可以考慮使用他汀類藥物進行一級預防。6.糖尿病患者血脂異常的治療? 極高危的2型糖尿病（T2DM）患者，LDL-C水準應降至基線水準>50%，LDL-C目標為<1.4 mmol/L（<55 mg/dL）。? 高危的T2DM患者，LDL-C水準應降至基線水準>50%，LDL-C目標<1.8 mmol/L（<70 mg/dL）。? 他汀類藥物被推薦用於高危或極高危的1型糖尿病（T1DM）患者。? 採取聯合治療前應考慮他汀類藥物的強化治療。? 如果沒有達到目標，則應考慮他汀類藥物與依折麥布（ezetimibe）聯合治療。? 對於考慮懷孕或未採取適當避孕措施的絕經前糖尿病患者，不推薦採用他汀類藥物治療。7.急性冠狀動脈綜合征（ACS）的降脂治療? 對於ACS的患者，儘管已經服用最大耐受的他汀劑量和依折麥布聯合治療，LDL-C水準仍未達標，應考慮在事件發生後早期（如果可能的話，在ACS事件住院期間）服用PCSK9抑製劑。表1 2016與2019版歐洲血脂指南的區別

十大關鍵信息

1.膽固醇和風險

多項前瞻性研究、隨機試驗和孟德爾隨機化研究都表明，LDL-C水準升高是ASCVD的原因之一。在整個LDL-C水準範圍內，「越低越好」且無更低的閾值，至少降低到1 mmol/L。降低LDL-C水準對於已經接受降脂治療且LDL-C達平均或低於平均水準的患者是有益的。通過降低LDL-C（例如他汀類、依折麥布或PCSK9抑製劑）來降低ASCVD的風險，取決於LDL-C的絕對降低值，每降低1 mmol/L，ASCVD風險約減少1/5。2.PCSK9抑製劑大量研究表明，PCSK9抑製劑在他汀類藥物治療的基礎上可進一步降低ASCVD的風險，兩葯聯合應用可能需要限制於極高危的ASCVD患者。3.心臟成像在危險分層中的應用採用CT評估的CAC評分有助於對ASCVD中度風險人群進行治療決策。如果僅通過生活方式乾預不能實現LDL-C治療目標，且也不知道是否採用更低LDL-C治療的目標，採用這一評分可能有助於討論臨床治療策略。動脈超聲對（頸動脈或股動脈）斑塊負擔的評估在這些情況下也可能是有用的。4.ApoB在風險分層中的應用ApoB可能是一個更好的評估動脈粥樣硬化脂蛋白風險的指標，因此，對於那些低估LDL-C風險，如高甘油三酯、糖尿病、肥胖或低LDL-C的患者，可能特別有幫助。5．Lp（a）在風險分層中的應用Lp（a）評估可能有助於識別遺傳性高LP（a）水準高的人，其可能有很大終生患ASCVD的風險。對於ASCVD高危者，有早發CVD家族史者，它也可能有助於進一步的風險分層，並為處於風險邊緣的人群確定治療策略。6.強化治療目標重要的是要確保對高危患者的治療能最大限度地降低LDL-C水準。目的是將極高風險患者的LDL-C降低50%和絕對LDL-C治療目標<1.4 mmol/L（<55 mg/dL），高危患者的目標為<1.8 mmol/L（<70 mg/dL）。建議將具有ASCVD風險的FH患者或其他具有重大風險因素的人視為極高風險，既往無ASCVD或其他風險因素為高風險人群。7.近期ACS患者的治療新的隨機試驗支持在極高危ACS（MI或不穩定型心絞痛）患者中加強LDL-C降低治療。如果他汀聯合依折麥布最大耐受劑量治療後，LDL-C的目標在4~6周後仍未達到治療目標，加入PCSK9抑製劑是合理的。8.低LDL-C水準的安全性目前尚無極低LDL-C濃度（例如<1 mmol/L[40 mg/dL]）不良影響的證據。9.他汀類「不耐受」的管理雖然他汀類藥物很少引起嚴重的肌肉損傷（在最嚴重的情況下是肌病或橫紋肌溶解症），但其可能會引起較輕的肌肉癥狀。這種他汀『不耐受』較常見，且較難以管理。然而，一些安慰劑對照隨機試驗已經非常清楚地表明，真正的他汀不耐受是罕見的，而且在絕大多數有ASCVD風險的患者中，通常有可能採用某種形式的他汀治療（例如通過改變他汀類藥物或減少劑量）。10.他汀在老年中的應用一項隨機試驗的Meta分析表明，他汀治療的效果取決於LDL-C的絕對降低以及基線ASCVD風險，並且獨立於所有已知的危險因素，包括年齡。因此，應根據風險和基線的估計水準考慮老年人的他汀治療。

文獻索引：2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk. European Heart Journal, 31 August 2019. doi:10.1093/eurheartj/ehz455.

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