血脂異常患者的血脂管理目標到底該是多少呢？

原創： 趙靜

來源：中國全科醫學學術平台 今天

本文編輯：張曉曉

編者按

近10年，關於血脂異常治療的研究推陳出新，國內外關於血脂管理的指南陸續更新，推薦的控制目標不盡相同，但一致認為血脂管理是為了降低動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）風險。血脂是血清總膽固醇（TC）、三醯甘油（TG）和類脂（如磷脂）等的總稱，與載脂蛋白結合形成脂蛋白後，轉運至組織。脂蛋白的膽固醇含量最高的是低密度脂蛋白（LDL），約佔50%，LDL膽固醇（LDL-C）水準在一定程度上反映了血液LDL情況。研究表明LDL-C是動脈硬化的重要影響因素，故大部分指南以LDL-C水準為監測靶目標，但也有指南更傾向於以非高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）作為監測靶目標。指南對於LDL-C控制目標的推薦各具特點，但指南的推薦目標及藥物劑量是否適合於所有患者？

對於血脂異常患者的血脂管理目標，各指南不盡相同。首先，我們先來了解一下各指南推薦的血脂管理目標：1

中國成人血脂異常防治指南（2016年修訂版）

危險程度：

極高危：ASCVD

高危：（1）LDL-C≥4.9 mmol/L或TC≥7.2 mmol/L，（2）年齡≥40歲的糖尿病（DM）患者1.8 mmol/L≤LDL-C<4.9 mmol/L或3.1mmol/L≤TC<7.2 mmol/L

控制目標

極高危：LDL-C<1.8 mmol/L（70 mg/dl）（Ⅰ/B）

高危：LDL-C<2.6 mmol/L（100 mg/dl）（Ⅰ/B）

中危或低危：LDL-C<3.4 mmol/L（130 mg/dl）（Ⅰ/B）

LDL-C基線值較高未達控制目標：LDL-C降低≥50%（Ⅱa/B）

LDL-C基線值<控制目標的極高危：LDL-C降低30%左右（Ⅰ/A）

2

2016年歐洲心臟病學會/歐洲動脈粥樣硬化學會管理血脂異常指南

危險程度：

極高危：ASCVD

高危：（1）LDL-C≥4.9 mmol/L或TC≥7.2 mmol/L，（2）年齡≥40歲的糖尿病（DM）患者1.8 mmol/L≤LDL-C<4.9 mmol/L或3.1mmol/L≤TC<7.2 mmol/L

控制目標:

極高危：LDL-C<1.8 mmol/L（70 mg/dl）（Ⅰ/B）

高危：LDL-C<2.6 mmol/L（100 mg/dl）（Ⅰ/B）

中危或低危：LDL-C<3.4 mmol/L（130 mg/dl）（Ⅰ/B）

LDL-C基線值較高未達控制目標：LDL-C降低≥50%（Ⅱa/B）

LDL-C基線值<控制目標的極高危：LDL-C降低30%左右（Ⅰ/A）

3

中國膽固醇教育計劃血脂異常防治專家建議

控制目標:

ASCVD：LDL-C<1.8 mmol/L

DM+高血壓/其他危險因素（包括年齡（男≥45歲，女≥55歲）、吸煙、高密度脂蛋白膽固醇<1.04 mmol/L、體質指數≥28 kg/m2、早發缺血性心血管病家族史）：LDL-C<1.8 mmol/

LDM：LDL-C<2.6 mmol/L

CKD（3/4期）：LDL-C<2.6 mmol/L

高血壓+1項其他危險因素：LDL-C<2.6 mmol/L

高血壓或3項其他危險因素：LDL-C<3.4 mmol/L

4

以患者為中心的血脂異常管理建議

控制目標:

非HDL-C作為首要監測靶目標，LDL-C為次要監測靶目標

極高危：非HDL-C<100 mg/dl（LDL-C<70 mg/dl）

高危、中危、低危：非HDL-C<130 mg/dl（LDL-C<100 mg/dl）

TG≥500 mg/dl者：TG<500 mg/dl（預防胰腺炎）

5

英國血脂管理指南

控制目標:

取消監測靶目標及控制目標

6

2013年ACC/AHA成人膽固醇治療以降低動脈粥樣硬化性心血管風險指南

控制目標：

取消監測靶目標及控制目標

7

全球血脂異常診治建議

控制目標

一級預防：LDL-C<100 mg/dl（2.6 mmol/L）和HDL-C<130 mg/dl（3.4 mmol/L）

二級預防：LDL-C<70 mg/dl（1.8 mmol/L）和HDL-C<100 mg/dl（2.6 mmol/L）

8

歐洲血脂異常管理指南

危險程度：

極高危：CVD、1型糖尿病（T1DM）、2型糖尿病（T2DM）合併靶器官損害、中重度代謝綜合征或CKD、SCORE評分>10%

控制目標

極高危：LDL-C<1.8 mmol/L（70 mg/dl）和/或LDL-C下降>50%（Ⅰ/A）

高危：LDL-C<2.5 mmol/L（100 mg/dl）（Ⅱa/A）

中危：LDL-C<3.0 mmol/L（115 mg/dl）（Ⅱa/C）

9

以患者為中心的血脂異常管理建議

危險程度：

極高危：急性冠脈綜合征（ACS）或缺血性心血管病合併DM

控制目標

極高危：LDL-C<2.07 mmol/L（80 mg/dl）

高危：LDL-C<2.59 mmol/L（100 mg/dl）

中危：LDL-C<3.37 mmol/L（130 mg/dl）

低危：LDL-C<4.14 mmol/L（160 mg/dl）

血脂管理目標的變化趨勢又是怎樣的呢？從監測靶目標、控制目標、風險等級、他汀類藥物的推薦4個方面進行分析了解。

監測靶目標

動脈粥樣硬化是導致心血管疾病發生的最重要原因。而動脈粥樣硬化的形成與LDL-C密切相關。血管內LDL-C水準升高進入血管內皮下，形成氧化型LDL-C，引發炎症，使內皮功能降低，而巨噬細胞吞噬氧化型LDL-C形成泡沫細胞，泡沫細胞死亡後釋放大量遊離的LDL-C，形成脂質核心，隨著炎症嚴重，脂質核心增大，形成急性血栓。故大多指南及研究是以LDL-C為監測靶目標進行推薦及研究。

但2014年NLA發布的以患者為中心的血脂異常管理建議中認為，非HDL-C代表了所有的致動脈粥樣硬化粒子，可作為更強的預測因子，故將其作為首要監測靶目標。LDL-C和非HDL-C水準降低均能反映TC水準下降，同時達到控制目標，更有效地預防ASCVD發生。最新研究證實載脂蛋白B(apoB)與ASCVD的相關性很高，但是由於檢測成本高、缺乏統一標準，目前不作為常規檢查。

對於合併糖尿病(DM)的血脂異常患者，僅關注LDL-C是不夠的。研究表明同時實現LDL-C和糖化血紅蛋白(HbA1c)的達標較單一目標達標可為2型糖尿病(T2DM)患者帶來更明顯的臨床獲益。

控制目標

縱觀指南的控制目標推薦，LDL-C達標水準日趨嚴格。2007年中國成人血脂異常防治指南推薦極高危患者的LDL-C水準應降至2.07 mmol/L，而中國成人血脂異常防治指南(2016年修訂版)修改為LDL-C水準應降至1.8 mmol/L，與2016年ESC/EAS管理血脂異常指南一致。2010年TC治療研究者協作組(CTT)研究顯示，將患者的LDL-C降低1.0 mmol/L，其主要血管事件風險相對風險下降28%。更有觀點認為LDL-C無下限值，應降至嬰兒水準。當然也有相反觀點，認為LDL-C水準過低會影響認知功能，也會增加新發DM的風險。

2016年ESC/EAS管理血脂異常指南推薦極高危人群的LDL-C水準應降至<1.8 mmol/L，基線LDL-C為1.8～3.5 mmol/L者，建議降低≥50%。但若患者LDL-C水準為1.9 mmol/L，降低50%後LDL-C水準為0.95 mmol/L，與<1.8 mmol/L相差甚多。而中國成人血脂異常防治指南(2016年修訂版)明確指出LDL-C基線值較高未達到控制目標者，建議降低≥50%;對基線值低於控制目標者，降低30%即可。最新研究認為降低TC水準的獲益與基線水準無關，應強調降低幅度。

部分指南取消了控制目標，認為LDL-C控制目標的安全性未被證明。但是取消控制目標會影響醫生對患者治療情況的判斷，也會影響患者服藥依從性。

風險等級

大部分指南以患者風險等級來劃分控制目標，其中部分指南對於風險人群的劃分持續更新。

早期指南將ACS或缺血性心血管病合併DM患者劃分為極高風險人群，2013年國際動脈粥樣硬化學會(IAS)提出了一級預防是防止ASCVD發生，其中包括冠心病、卒中及其他動脈硬化性血管疾病，採用終身風險評估取代了過去指南中的10年心血管疾病風險評估，對於年輕患者的早期預防很有意義。

2016年ESC/EAS管理血脂異常指南將短暫性腦缺血發作(TIA)以及經冠狀動脈造影或超聲診斷為動脈粥樣斑塊者列為極高危人群，擴大了高危人群的範圍，高危人群的控制目標更加嚴格。

他汀類藥物的推薦

國內外指南一致將他汀類藥物作為一線推薦藥物。對於高劑量他汀類藥物的使用，歐美國家指南均有不同程度的推薦，但我國指南及使用建議卻與之相反，由於考慮到我國TC水準普遍較西方人群偏低，大多數患者經過中劑量甚至低劑量他汀類藥物治療即可達到控制目標。

有觀點認為，增加他汀類藥物的劑量會降低心血管事件獲益。TNT研究顯示，阿托伐他汀使用劑量為80 mg者的主要心血管事件發生率比10 mg者低。但A-Z研究提示高劑量辛伐他汀組與對照組比較，心血管事件風險降低，但降低幅度不大，總體未獲益。HPS2-THRIVE研究顯示，40 mg/d的辛伐他汀可使我國74%的受試者LDL-C水準達標，但不良反應發生率較白種人增高了10倍。2014年的CHILLAS研究顯示，ACS患者應用常規劑量的他汀類藥物與增加他汀類藥物治療劑量，高劑量組並未得到更多獲益。因此，為增加心血管疾病的獲益僅依賴於增加他汀類藥物的劑量是不適宜的。

英國血脂管理指南和2013年ACC/AHA成人膽固醇治療以降低動脈粥樣硬化性心血管風險指南更強調他汀類藥物的使用是降低ASCVD風險的重要影響因素，而非通過降低TC水準而獲益。SHARP研究顯示辛伐他汀20 mg/依折麥布10 mg復方片組與安慰劑組比較，其主要動脈粥樣硬化性事件發生率降低。降低心血管疾病風險的方法並非只有使用他汀類藥物，而應依靠降低LDL-C水準而帶來的獲益。

各指南均強調改善生活方式是藥物治療的基礎，其最終目的是降低ASCVD風險，而設定的控制目標只是用於監測血脂管理程度的參考數據。筆者認為應該多靶點監測，不能僅追求降低至某一數值，可以應用降低幅度作為監測目標，考慮藥物相互作用、不良反應，同時結合患者生活習慣，定期監測，及時調整服藥種類及劑量，必要時聯合用藥，最終提高患者治療依從性，從而降低ASCVD風險，真正做到個體化的血脂管理治療、精準治療。調脂藥物可能引起肝功能異常、橫紋肌溶解，增加新發DM的風險。但目前的指南中均強調長期治療才能獲益，療程與停葯指征目前仍不確定，建議以後的指南對此進行解答。

原文出處：

趙靜，李玥，成睿珍．血脂異常患者的血脂管理目標研究進展［J］．中國全科醫學，2018．［Epub ahead of print］．

DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2018.00.074