從指南更新看中國高血壓管理的新要員丨2018 長城會

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正所謂「兵來將擋」，當各國高血壓指南對血壓管理提出更高要求時，我們應遵循指南意見，尋找蘊藏其中的解決方案。

來源丨醫學界心血管頻道

在怡人的秋風中，一年一度的國際盛會：第二十九屆長城國際心臟病學會議（GW-ICC 2018）拉開了帷幕。在心血管疾病防控形勢嚴峻的當下，本屆長城會恪守「健康理想，理想健康」的主題，將海內外心臟病學領域的專家學者聚集在一起，致力於為我國心血管疾病的防控事業和健康中國戰略的實施貢獻力量。

基於上述主題，在於10月12日召開的衛星會上，由山東大學齊魯醫院張運院士、首都醫科大學附屬北京安貞醫院馬長生教授作為主席，北京大學第一醫院劉梅林教授結合近年來國際高血壓指南的更新，詳細介紹了血管緊張素II受體拮抗劑（ARB）&鈣離子通道阻滯劑（CCB）的聯合用藥在高血壓治療中的地位。

山東大學齊魯醫院張運院士

首都醫科大學附屬北京安貞醫院馬長生教授

北京大學第一醫院劉梅林教授

血壓管理「嚴上加嚴」已成國際趨勢

中國高血壓管理形勢嚴峻已成不爭的事實。據權威醫學雜誌《Lancet》發表的最新研究數據[1]來看，中國高血壓控制率僅為5.70%，高血壓治療未達標患者單葯治療率高達81.5%。控制率低、聯合用藥比例低是造成嚴峻形勢的主要原因，急需中國醫生「對症下藥」。

劉梅林教授在分析了近年來世界範圍內更新的高血壓指南後得出結論，無論是《2017美國心臟病學學會/美國心臟協會（ACC/AHA）高血壓指南》、《2018歐洲心臟病學會/歐洲高血壓學會（ESC/ESH）高血壓指南》亦或是更新徵求意見稿的《2018年中國高血壓防治指南（修訂版）》，均認為「血壓早達標」和「強化靶目標值管理」這2個概念再怎麼強調都不為過。

回首《2017 ACC/AHA高血壓指南》，曾「激進」地將高血壓診斷標準下調至130/80 mmHg、降壓靶目標相應地嚴格規範至＜130/80 mmHg，一度引起學界熱議，而隨後發布的《2018 ESC/ESH高血壓指南》和《2018年中國高血壓防治指南（修訂版）》徵求意見稿雖然在高血壓的診斷標準方面維持140/90 mgHg的「原判」，但也建議能夠耐受的高血壓患者的血壓控制在＜130/80 mmHg。

另一方面，各更新指南同樣提前了起始聯合用藥時機，《2017 ACC/AHA高血壓指南》認為血壓≥140/90 mmHg且高於目標血壓值20/10 mmHg者即應啟動聯合降壓治療，而《2018年中國高血壓防治指南（修訂版）》徵求意見稿對這一血壓值的要求略放寬到了150/95 mmHg。

圖1：更新指南對血壓管理提出的高要求

由此可見，趨於嚴格的血壓管理已成為國際共識，而上述種種標準的頒布，無疑對降壓藥物的選擇提出了更高要求。

ARB+CCB「黃金搭檔」受之無愧，FDC更勝一籌

指南在提出要求的同時也給出了解決問題的辦法，據劉教授介紹，固定劑量的單片復方製劑（FDC）具有服藥依從性顯著更佳、不良反應發生率更低的優勢，有助於提高患者血壓控制率、滿足日益嚴格的血壓管理高要求，受到指南的一致推薦，也是中國醫生「對症下藥」的優選方案。

在傳統高血壓治療藥物的組合中，ARB+CCB的強強聯合能夠實現機制互補、協同降壓的治療目標，在有效擴張血管、降低血壓的同時避免CCB單藥引起的外周水腫，降低不良反應的發生，是各國指南推薦的優選降壓組合。而新型ARB類降壓藥物奧美沙坦酯不僅降壓強效平穩，還具備良好的靶器官保護作用，氨氯地平則可在降低外周血管阻力、降低血壓的同時減少心肌缺血的發生，兼顧療效與安全性，已成為我國臨床主要推薦應用的一線治療方案。

迄今為止，已有多項研究證實了奧美沙坦酯/氨氯地平強強聯合的療效和安全性，分別在單純高血壓、各級高血壓、高血壓特殊人群和亞裔高血壓患者的治療方面積累了大量可供臨床參考的用藥依據。

單純高血壓：一項隨機雙盲、安慰劑對照的析因研究COACH研究[2]證實，單純高血壓患者應用奧美沙坦酯/氨氯地平（20/5 mg）治療8周較單葯治療，可顯著降低坐位舒張壓和收縮壓，8周降壓幅度高達22.6/14.6 mmHg，顯著提高患者血壓達標率，療效安全性均佳。

各級高血壓：COACH研究事後分析[3]同樣證實，針對各級高血壓，奧美沙坦酯/氨氯地平的降壓組合均可強效降壓，且降壓幅度與基線血壓相關。另一項真實世界研究[4]也證實，奧美沙坦酯氨氯地平片的降壓效果與血壓級別無關。

特殊人群：SEVITESION研究[5]證實，與培哚普利氨氯地平相比，奧美沙坦酯氨氯地平片對心血管高危人群中心動脈壓的降壓效果更顯著（-14.51 mmHg vs. -10.35 mmHg，P＜0.0001），24小時動態血壓和坐位血壓降幅顯著，且血壓達標率更高（75.6% vs. 57.5%，P＜0.0001）。COACH研究亞組分析[6]也表明，奧美沙坦酯/氨氯地平20/5 mg 治療8周，各類特殊人群（包括老年、糖尿病、肥胖的高血壓患者）的降壓效果強且優於單葯治療。

亞裔人群：中國多中心研究[7]也證實，經奧美沙坦酯或氨氯地平單葯治療不達標的輕中度高血壓患者，換用奧美沙坦酯/氨氯地平（20/5 mg）FDC治療後，血壓可繼續下降，療效顯著優於單藥劑量加倍。與奧美沙坦酯40 mg相比，奧美沙坦酯單葯治療不達標輕中度高血壓者換用奧美沙坦酯氨氯地平片治療8周的血壓達標率高達83.60%（P＜0.05）；與氨氯地平5 mg相比，氨氯地平單葯治療不達標輕中度高血壓者換用奧美沙坦酯氨氯地平片治療8周患者的血壓達標率高達84.50%（P＜0.05）。

綜上，奧美沙坦酯氨氯地平片具有降壓強效平穩、安全性好、依從性高的優勢，可有效降低心血管事件風險，且較自由聯合用藥更具經濟性。恰逢奧美沙坦酯氨氯地平片已於近期獲中國食品藥品監督管理總局批準上市，我們有理由相信奧美沙坦酯氨氯地平片的中國上市有助於改善我國高血壓治療聯合用藥比例低的現狀，為提高中國高血壓患者服藥依從性和改善血壓控制率作出貢獻！

參考文獻：

1.Lu J, et al. Lancet. 2017 Dec 9;390(10112) :2549-2558.

2.Chrysant S G, Melino M, Karki S, et al. Clinical Therapeutics,2008,30(4):587-604.

3.Suzanne Oparil et al. J Cardiovasc Pharmacol 2009;54(5):427-436.

4.Bramlage P, Wolf WP, Stuhr T, et al. Vasc Health Risk Manag. 2010 Sep 7;6:803-11.

5.Ruilope L, Schaefer A. Advances in therapy,2013,30(12):1086-1099.

6.SG Chrysant, et al. Journal of Human Hypertension, 2010;24:730-738.

7.Zhu J R, Zhang S Y, Gao P J. Archives of pharmacal research, 2014,37(12):1588-1598.