臨床新問題：合併房顫的高血壓患者，該如何治療？

對於易發生房顫的高血壓患者，指南推薦使用ARB類藥物減少房顫風險。

高血壓不僅是心血管疾病、慢性腎病以及糖尿病的共同危險因素，更可以直接導致房顫的發生。而一旦發生房顫，心源性栓子將不可避免形成。

據權威數據統計，20%腦卒中由房顫導致，房顫患者每年腦卒中發生率約為5%，卒中風險是正常人的5倍。

5月15日的青年演說家就將視線投向了這一類特殊病人的治療，特邀來自重慶陸軍軍醫大學新橋醫院心內科宋元彬主治醫師分享真實病例，並由此發散討論合併房顫高血壓患者的治療策略。

同時參與本次討論的還有同樣來自重慶陸軍軍醫大學新橋醫院心內科的張邑副主任醫師以及重慶醫科大學附屬第一醫院心內科的周曉莉副主任醫師。

從一個真實的病例開始

患者，女，79歲，2017-10-26入院。

■主訴：活動後胸痛、氣促4年，加重1月；

■現病史：4年前患者活動後出現心前區壓榨樣疼痛，伴胸悶、氣促、心悸，休息後癥狀可緩解。1月前受涼後，稍活動後即出現上述癥狀且癥狀加重，伴咳嗽，咳少量黃痰，逐漸出現雙下肢水腫。於當地醫院查心電圖提示「房顫」，診斷為「冠心病，房顫，心功能III級，肺部感染」，予以抗板、調脂、利尿、抗感染等治療後，癥狀緩解出院。出院後規律服藥，但上述仍反覆發作。

■既往史：「高血壓」5年，血壓最高170/90 mmHg，未規律服藥。否認「糖尿病、腦梗塞」等病史。曾行「膽囊切除術」。否認煙酒及家族病史。

■查體：體溫: 36.8℃、呼吸:20次/分、血壓:134/65 mmHg、脈搏：80次/分，無頸靜脈怒張，雙肺呼吸音較弱，雙肺底可聞及少許細濕囉音，心尖搏動位於左側第五肋間左鎖骨中線上，叩診心界向左下擴大，心率98次/分，律不齊，第一心音強弱不等，各瓣膜區未聞及病理性雜音、額外心音及心包摩擦音，腹部平坦，無壓痛。肝頸靜脈迴流征陰性，雙下肢輕度對稱性凹陷性水腫。

■輔助檢查：

心電圖：房顫，T波改變；

X光：雙肺未見明顯實質性病變；主動脈弓增寬、硬化，心影增大；

心超：左房、左室、右房增大，主動脈竇部及升部增寬；左室壁對稱性增厚；主動脈瓣中度反流，二尖瓣輕度反流；三尖瓣中度反流，反流壓差增高；左室舒張功能減退；

下肢血管超聲：雙側股總動脈粥樣硬化版多發斑塊；雙下肢股淺動靜脈、股深動靜脈、膕動靜脈、足背動脈超聲未見異常。

■實驗室檢查：血小板61×10^9/L(5天后複查為141×10^9/L)、D-二聚體2.76 mg/L、糖化血紅蛋白6.4%、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C） 2.96 mmol/L、膽固醇（TG） 2.19 mmol/L、B型腦鈉肽（BNP） 262 pg/ml。其餘均未見明顯異常。

診斷：

• 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（不穩定型心絞痛，持續性心房顫動，心功能III級）；

• 高血壓（2級很高危，高血壓心臟病）；

• 雙側股動脈粥樣硬化。

栓塞風險評估：CHA2DS2-VASc評分=6分

表1. 栓塞風險評分表，該患者得6分

出血風險評估：HAS-BLED評分=3分

表2. 出血風險評估表，該患者得3分

因患者診斷明確，給予阿司匹林 100 mg qd、氯吡格雷75 mg qd、美托洛爾緩釋片 23.75 mg qd、普伐他汀 40 mg qn、呋塞米片 20 mg qd、螺內酯 20 mg qd、纈沙坦氨氯地平 85 mg qd治療。

然而，就在患者入院8天后，病情出現了突變：2017-11-3患者突發右側肢體無力、言語不清、口角向右側歪斜，頭頸部CT血管造影檢查（CTA）示左頸動脈閉塞。神經內科會診考慮急性腦梗死。

圖1：2017-11-3頭頸部血管CTA

後該患者轉入神經內科病區進一步治療，6天后癥狀好轉，患者及家屬要求出院。遂予以帶葯出院。

如何認識房顫？

新指南指導下該如何降壓？

根據《心房顫動：目前的認識和治療建議2018》：血壓不僅是房顫最重要的危險因素，還可預測房顫導管消融術後的複發風險。血壓控制不良將顯著增加房顫可能；以血管緊張素轉換酶抑製劑（ACEI）和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）積極有效控制血壓或有益於降低房顫發生率，繼而減少腦卒中發生。

《2018 ESC/ESH高血壓指南》更是建議對合併心血管疾病患者初始藥物治療時機提前至正常高值，且降壓目標更為嚴格。指南推薦ACEI/ARB聯合鈣通道阻滯劑（CCB）或利尿劑為優選聯合用藥。此類配伍不僅作用機制互補，降壓強效，而且不良反應發生率低；含有ACEI/ARB的方案更適合糖尿病、左心室肥大以及存在蛋白尿的患者；兩葯連用的固定復方製劑（FDC）更在簡化治療方案的同時增加了處方的靈活性和患者的依從性。

聯合用藥概念建立後，大量薈萃分析也在此基礎上探索最佳匹配方案。2016年的一項薈萃分析就對7種不同的聯合治療方案進行了探討。結論認為，奧美沙坦/氨氯地平的降壓效果更佳，收縮壓下降23.7 mmHg（95%CI：9.4-32.6，p＜0.001），舒張壓下降17.4 mmHg（95%CI：14.4-20.2，p＜0.001）。

圖3：奧美沙坦/氨氯地平的配伍治療

可大幅降低患者血壓，效果顯著

降壓之餘，

抗凝治療同樣重要

根據RE-LY AF登記研究數據顯示：中國房顫患者的抗凝質量低於歐美患者，58%抗凝不足。卒中高危房顫患者恰當使用口服抗凝葯可降低2/3或以上的卒中風險。近年來，新型口服抗凝葯（NOACs）正在進入臨床醫生的視野，因不需監控凝血功能且可以固定劑量服藥，給臨床應用帶來了極大的便利性。

綜上，我們得出以下結論：

• 易發生房顫的高血壓患者（如合併左房增大、左心室肥厚、心功能降低），推薦使用RAS 抑製藥物（尤其ARB），以減少房顫的發生（IIa，B）。

• 具有血栓栓塞危險因素的房顫患者，應按照現行指南進行抗凝治療（I，A）。

互動時間

房顫患者的血壓管理有哪些值得關注的地方？面對歐洲指南更嚴格的降壓目標值（130/80 mmHg），對血壓較高患者採取ARB+CCB聯合治療或者ARB+CCB單片復方是否可行？現有的FDC能否滿足患者需求？

★依從性是降壓治療的關鍵點

——宋元彬 重慶陸軍軍醫大學新橋醫院 心內科 主治醫師

患者依從性是高血壓治療中非常重要的因素，FDC可以減少患者服藥種類，增加患者依從性。ARB具有抑製房顫發作的作用，疊加CCB可以增加目標達標率。

目前常用的FDC是纈沙坦氨氯地平片，但之前講到的薈萃分析提到，纈沙坦氨氯地平片的血壓降幅較為有限，對於未服藥時血壓就比較高的患者效果不是很好，此時需要使用降壓效果更強的藥物，如奧美沙坦酯氨氯地平片。奧美沙坦酯氨氯地平片可提高血壓達標率，更適合併房顫的高血壓患者使用。

★降壓同時抑製心肌重構，ARB當仁不讓

——張邑 重慶陸軍軍醫大學新橋醫院 心內科 副主任醫師

高血壓合併房顫在臨床比較常見，但討論的熱烈程度遠不及高血壓合併高血脂、糖尿病或冠心病。對高血壓患者進行良好的收縮壓縮、脈壓控制，可幫助預防房顫的發生發展。

在降壓藥選擇上，ACEI和ARB可最大限度減少心肌重構，對預防、治療房顫具有得天獨厚的優勢。對於需要聯合用藥的患者，ARB+CCB的FDC不僅方便使用，且具有機制互補的特點，在增加降壓效果的同時更可以增加患者信心，提高依從性。

★FDC可以簡化服藥程序，提高患者的治療依從性

——周曉莉 重慶醫科大學附屬第一醫院 心內科 副主任醫師

高血壓本身就易引起房顫，當患者存在高血壓、房顫雙危險因素時，再發卒中概率將大大增加。因此，對於此類病人的血壓管理應引起臨床醫生的重視。

在指南指導進行個體化治療：對於年齡較大的患者，應將目標適當放寬，收縮壓維持在140-150 mmHg，以避免卒中風險；對於可耐受、一般情況較好的患者，將收縮壓控制在130 mmHg，甚至120 mmHg。

在用藥方面，對於年輕、伴有心臟肥厚和心功能不全基礎的房顫患者，應選用β受體阻斷劑+ACEI/ARB；對於有腔梗史，腎功能受損的老年患者，可考慮使用CCB+/-利尿劑。對於需要聯合用藥的患者，可考慮使用FDC。