別讓糖尿病腎病發展為尿毒症！怎麼辦？答案看這裡 | CDS2018

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糖尿病進展為糖尿病腎病怎麼辦？答案都在這裡！

整理 丨 圓圓

來源丨醫學界內分泌頻道

在歐美等經濟發達地區，在終末期腎病（ESRD）患者中，糖尿病腎病（DN）佔比較高。儘管目前我國DN患者僅佔ESRD患者的16.4%，但30%~50%的糖尿病患者（DM）存在DN。低診斷、低治療率可能導致DN持續進展，最終轉化為尿毒症。DN未來可能會成為ESRD的主要病因。

慢性腎臟病（CKD）：包括各種原因引起的慢性腎臟結構和功能障礙，持續3個月以上。

1期(G1):GFR>90ml/(min×1.73m²)

2期(G2):GFR 60-89ml/(min×1.73m²)

3a期(G3a):GFR 45-59ml/(min×1.73m²)

3b期(G3b):GFR 30-44ml/(min×1.73m²)

4期(G4):GFR 15-29ml/(min×1.73m²)

5期(G5):GFR <15ml/(min×1.73m²) （或已經透析者）

一、DN-病理分期

Ⅰ型：單純性腎小球基底膜增厚。9歲以上男性的基底膜厚度大於430nm，女性大於395nm。無證據顯示系膜擴張、系膜基質增多或累及50%以上腎小球的全腎小球硬化。

Ⅱ型：輕度(Ⅱa型)或重度(Ⅱb型)系膜擴張。如果全部系膜中有25%以上出現系膜擴張面積超過毛細血管腔的平均面積，則考慮為重度病變。

Ⅲ型：腎活檢至少發現1處Kimmelstiel-Wilson病變(結節性硬化)，且全腎小球硬化累及不到50%。

Ⅳ型：重度糖尿病性腎小球硬化。因DN而致超過50%的腎小球發生全腎小球硬化。

二、DN鑒別診斷

DN通常是根據UACR增高或GFR下降、同時排除其他CKD而做出的臨床診斷，但出現以下情況應考慮DN，並及時轉診至專科：

• 活動性尿沉渣異常（血尿、蛋白尿伴血尿、管型尿）；

• 短期內eGFR（估計腎小球濾過率）迅速下降；

• 不伴視網膜病變（特別是I型糖尿病）；

• 短期內UACR迅速增高；

• 腎病綜合征；

• 病理診斷為糖尿病腎病的金標準，病因難以鑒別時可行腎穿病理檢查。

三、DN其他病變的評估

表1 心腦血管疾病評估（CCVD）

表2 其他併發症評估

四、DN的篩查

表3 DN早期篩查

註：因留取標本不便，不推薦24h尿測定ACR尿蛋白排泄率

註：為排除影響因素，應該以2~3次檢查結果判定

腎臟血管受累早期檢查，包括彩色多普勒評估腎內血流動力學，收縮期峰值血流速度（PSV），舒張末期血流速度（EDV），阻力指數（RI），搏動指數（PI）等。

五、DN治療策略

1.營養療法

• 高蛋白飲食可以加重腎小球高濾過/高灌注，因此主張以優質蛋白為原則，早期即限制蛋白質的攝入量（開始透析者可增加蛋白攝入）；

• 蛋白質每日攝入量不超過總熱量的15％，微量白蛋白尿者應控制在0.8g/(kg×d），顯性蛋白尿者及腎功能損害者應控制在0.6g~0.8g/(kg×d）；

• 以動物蛋白為主，必要時補充α-酮酸製劑。

2.嚴格控制血糖

• 部分口服降糖葯根據腎臟損害程度減量或禁用；部分降糖葯缺乏CKD人群中的研究；

• 腎功能不全者優先選擇從腎臟排泄較少的降糖葯，嚴重腎功能不全者宜採用胰島素治療；

• 降糖過程應個體化，預防低血糖的發生

• 血糖控制目標：1) T2DM患者病程較短，預期壽命長且無明顯心血管疾病者，HbA_1C<7% 可能獲益更明顯；2) 有嚴重低血糖史，預期壽命短，已發生微血管或大血管併發症、病程長的T2DM患者， 較寬鬆的HbA_1C目標可能更有益。

控制血糖的藥物

二甲雙胍

暫時停用：使用碘化造影劑時；

磺脲類

主要藥物：格列本脲，格列美脲，格列齊特、格列喹酮；

腎功能輕度不全者宜選擇格列喹酮；

格列那類

主要藥物：瑞格列奈、那格列那和米格列那；

注意：可以在腎功能不全患者中使用；

那格列那：CKD1-3a不調整劑量，3b-4減量，5禁用；

瑞格列奈：第一個FDA去除腎功能不全禁忌症的口服降糖葯；

二肽基肽酶IV(DPP-4)抑製劑

主要藥物：西格列汀，維格列汀，沙格列汀，利格列汀，阿格列汀；

需減量：在腎功能不全的患者中使用西格列汀、沙格列汀、阿格列汀，維格列汀時；

不需調整劑量：在有肝腎功能不全的患者中使用利格列汀時；

鈉-葡萄糖協同轉運蛋白2(SGLT-2)抑製劑

主要藥物：達格列凈，恩格列凈，卡格列凈；

機制：抑製腎臟腎小管的SGLT2，降低腎糖閾，促進尿糖排泄；

低血糖風險：單獨使用不增加低血糖風驗，聯合胰島素或磺胺類藥物時可增加低血糖風險；

常見不良反應：生殖泌尿道感染，罕見的不良反應包括酮症酸中毒（主要發生在T1DM）、急性損傷、骨折風險和足趾截肢（見於卡格列凈）；

注意事項：中度腎功能不全的患者可以減量使用，重度腎功能不全者不建議使用。

胰島素的應用

腎功能不全患者應用胰島素需要調整用量。腎功能不全時患者腎小管毀壞，體內胰島素降解減少，半衰期延長，可能產生胰島素抵抗，需要加大胰島素用量，需監測病人血糖血糖變化來調整劑量。

3.控制血壓

控制血壓的目標

• 推薦>18歲非妊娠糖尿病患者血壓控制在130/80mmHg以下；

• 伴有蛋白尿的患者，血壓控制在130/80mmHg可能獲益更多；

• 舒張壓不宜低於70mmHg，老年患者舒張壓不宜低於60mmHg；

控制血壓的藥物

• ACEI（血管緊張素轉換酶抑製劑）或ARB（血管緊張素受體阻斷劑）被推薦為DN一線藥物；

• 合併高血壓者首先使用其中一種，不能耐受時以另外一種替代；

• 用藥期問應監測血清肌酐和血鉀水準；

• ACEI或ARB降壓效采不理想時，可聯合使用鈣通道阻滯劑、噻嗪類或者袢利尿劑、β受體阻劑等降壓藥物；

4.控制血脂

• 推薦降低LDL-C（低密度脂蛋白膽固醇）作為首要目標（A）；

• 臨床首選他訂類調脂藥物（A）；

  （LDL-C目標值：極高危＜1.8mmol／L，高危＜2.6mmol／L）

• 起始宜用中等強度他汀，若膽固醇水準不能達標，與其他調脂藥物聯合使用（B）；

• 如果LDL-C基線值較高，現有調脂藥物治療3個月後，難以使LDL-C降至所需目標值，則可考慮將LDL-C至少降低50％為替代目標（B）；

• 如果空腹TG≥ 5.7mmol／L，為了預防急性胰淡，首先用降低TG的藥物（C）；

5.腎臟替代治療

eGFR＜60 ml /(min×1.73m²)時，應顧問腎臟專科，評估並治療潛在CKD併發症；

eGFR＜30 ml /(min×1.73m²)時，應顧問腎臟專科，評估是否準備腎臟替代治療；

要點總結

推薦T2DM每年至少進行一次UACR和eGFR評估；

有效的降糖治療、血壓控制可延緩糖尿病腎病進展；

對糖尿病伴高血壓且UACR(30~300mg/g)的患者，首選ACEI/ARB；

推薦DKD患者每日攝入蛋白0.8g /(kg×d)，開始透析者可增加蛋白攝入；

eGFR＜30 ml /(min×1.73m2)時，應顧問腎臟專科，評估是否準備腎臟替代治療。