降壓降脂藥物治療：依據血壓血脂水準，還是心血管危險分層？

高血壓和血脂異常是導致心血管疾病（CVD）的主要因素，因此高血壓和高血脂患者應積極接受降壓降脂治療。然而，不同國家的高血壓防治指南在藥物降壓治療決策上有一定的差異。目前，初始用降壓藥物主要有三種標準：①依據未來10年CVD發病或死亡風險；②依據血壓水準；③依據血壓水準和10年CVD發病風險。

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降壓降脂藥物治療，應依據血壓血脂水準，還是心血管危險分層？在中華醫學會第二十次全國心血管年會暨第十二屆錢江國際心血管病會議上，首都醫科大學附屬北京安貞醫院趙冬教授分享了她的觀點。

圖1 高血壓患者的危險分層（2018年ESC/ESH高血壓管理指南）

圖2 2017年美國高血壓指南：藥物治療決策依據雙重依據（血壓≥140/90 mmHg，依據水壓水準；血壓130~139/80~89 mmHg，依據危險分層）

1. 依據未來CVD發病風險

降壓治療的首要目的，是通過有效降低升高的血壓，降低致死、致殘率最高的急性CVD事件的發病死亡風險。

2017年ACC/AHA高血壓治療指南建議，對於臨床CVD患者和平均SBP≥130 mmHg或DBP≥80 mmHg患者，建議使用降壓藥物進行二級預防，以防止複發性CVD事件；對於無CVD病史，但10年ASCVD風險≥10%和SBP≥130 mmHg或DBP≥80 mmHg的患者，建議使用降壓藥物進行一級預防。對於無CVD病史、10年ASCVD風險＜10%和SBP≥140 mmHg或DBP≥90 mmHg的患者，也同樣建議使用降壓藥物進行CVD的一級預防。

2. 主要依據血壓水準

由於高、低危標準具有相對性，且中國中青年高血壓患者的治療率、治療率和控制率極低，不利於早期預防。如果按血壓水準，可基本區分多數患者的風險，實施簡便。此外，已基本具備廣泛採用降壓藥物治療的條件。

一項研究顯示，血壓早期達標可能有意願年輕人降低終生CVD風險，減少累積的血壓危害。

3. 依據血壓水準和發病風險策略的比較

2016年刊登在circulation的一項研究，比較了以血壓達標為治療依據和以心血管疾病危險分層為治療依據的策略，對降低中國和印度的心血管死亡率目標的影響。研究結果可總結為表1。

表1 依據血壓水準和發病風險策略的比較

目前國內外血脂異常防治指南均推薦依據危險分層確定是否採用降脂藥物治療。

圖3 ASCVD危險評估流程圖

小結

改善高血壓和血脂異常防控狀況是國際國內最重要的預防策略，降壓和降膽固醇治療採用危險分層主要是基於資源的考慮。

依據血壓還是依據CVD風險決定是否使用降壓藥物，在臨床實踐中不應作為絕對要求，應結合每名患者的具體情況和醫生的判斷綜合應用。