二甲雙胍常常用：這 5 點可別忽視

用法和用量問題

如何讓二甲雙胍發揮最佳效果呢？目前推薦的二甲雙胍最小用量為 500 mg/d，可降低糖化血紅蛋白 0.6%，最佳有效劑量為 2000 mg/d，可降低糖化血紅蛋白 1.5～2.0%。

在 500～2000 mg/d 的劑量範圍內，降糖效果與劑量呈正相關。1000 mg/d 或 1700 mg/d 二甲雙胍單葯治療可使糖化血紅蛋白分別降低 0.7% 和 1.0% 。

普通片推薦成人可用的最大劑量為 2550 mg/d，緩釋劑型推薦最大用量為 2000 mg/d。

考慮到藥物的不良反應以及患者耐受性的差異，一般遵循「小劑量起始，逐漸加量」的原則。

一般臨床用法為：起始 500 mg，２次/ｄ，餐時或餐後立即服用，緩釋劑型１次/d，晚餐時或餐後服用，如無明顯胃腸道不良反應，1～２周後根據患者具體情況加至最佳有效劑量 2000 mg/d，分２～３次服用。如遇腎功能不全需調整劑量。

有研究表明，在患者可以耐受的情況下，新診斷的 2 型糖尿病患者單用二甲雙胍最佳有效劑量（2000 mg/d）治療可使受試者血糖控制儘早達標，且可使受試者血糖在更長時間（4 年內）得到良好控制（糖化血紅蛋白水準維持在 7% 以下）。並且與其他降糖藥物相比，二甲雙胍具有更好的性價比。因此，推薦二甲雙胍單葯最佳劑量（2000 mg/d）的治療應該儘早並且長期應用。

不同劑型之間的差別

國內二甲雙胍現有的劑型主要有：二甲雙胍普通片（250 mg/片、500 mg/片或 850 mg/片）、二甲雙胍緩釋片或膠囊（500 mg/片或 500 mg/膠囊）、二甲雙胍腸溶片或膠囊（250 mg/片或 250 mg/膠囊）、二甲雙胍粉劑，以及與其他口服降糖葯的復方製劑。

普通片劑在胃內崩解釋放；腸溶製劑從胃排空到腸道後釋放；緩釋製劑在胃腸道內緩慢地溶出、釋放。因此腸溶或緩釋製劑或可減少二甲雙胍的胃腸道反應。

至於各劑型之間療效如何，從理論來講只要是合格的藥物製劑，無論何種劑型在相同的給藥劑量下應具有相同的療效，但現實是目前市場上藥物品質良莠不齊，並不能達到這一標準。因此臨床應用一定要選擇有品質保證的二甲雙胍才能起到良好的效果。

不良反應及其應對措施

二甲雙胍的不良反應主要表現為胃腸道反應（腹瀉、噁心、嘔吐、胃脹、乏力、消化不良、腹部不適）及頭痛。

大概有 24% 的糖友在應用二甲雙胍的初期會出現輕重不一的不良反應，這一比例與患者的體重、用藥劑量沒有明顯的相關性。即 1000 mg/d 與 2500 mg/d 的起始劑量胃腸道反應發生率相當。但嚴重程度不同。

二甲雙胍之所以被許多人誤解，很大程度上來源於它比較明顯和嚴重的胃腸道反應，這一不良反應隨著用藥時間的延長會逐漸減輕至消失，持續時間不超過 10 周，只要堅持大部分患者都可以耐受。

減少胃腸道不良反應的有效方法就是從小劑量（1000 mg/d）開始，逐漸增加劑量。如果增加劑量後發生嚴重胃腸道反應，可以降至之前較低的劑量，耐受後可再嘗試增大劑量。

禁忌證

在下列情況二甲雙胍被禁止使用：

既往曾對鹽酸二甲雙胍過敏者；酗酒者；維生素 B12、葉酸缺乏未糾正者；一些急性或慢性疾病的惡化期（如失代償性心力衰竭、呼吸衰竭、近期發作的心肌梗死、休克）；嚴重感染和外傷、外科大手術、低血壓等；急慢性代謝性酸中毒（包括糖尿病酮症酸中毒）；中重度腎功能不全（腎小球濾過率<45 ml/（min? 1.73 m2）；接受血管內注射碘化造影劑者，如腎功能正常造影后 48～72 h 禁用，腎功能異常的造影前 48 h 造影后 48～72 h 禁用。

與一些非降糖藥物的相互作用

一些經腎小管排泄的藥物如：氨氯吡咪、地高辛、嗎啡、普魯卡因胺、奎尼丁、奎寧、雷尼替丁、氨苯喋啶、甲氧苄氨嘧啶和萬古黴素等與二甲雙胍聯用會影響腎功能或二甲雙胍分布，因此需要密切監測血糖並適當調整藥物劑量。

一些可引起血糖升高的藥物如：利尿劑、糖皮質激素、吩噻嗪、甲狀腺製劑、雌激素、口服避孕藥、苯妥英、煙鹼酸、擬交感神經葯、鈣離子通道阻滯劑和異煙肼等與二甲雙胍聯用一段時間後，如突然停用，要密切注意低血糖的發生。

另外二甲雙胍有增加華法林的抗凝血傾向。因此二者如需聯用定要密切監測凝血功能。

參考文獻：母義明，紀立農，寧光等. 二甲雙胍臨床應用專家共識 (2016 年版)[J]. 糖尿病天地：臨床, 2016, 24(10):871-884.