詳細解讀腰痛和下肢疼痛！

分類：

一、脊源性腰痛

二、神經源性腰痛

三、牽涉性腰痛

四、精神和環境引起的腰痛

五、特發性腰背痛

腰椎間盤突出症 (Protrusion of Lumbar Intervertebral)是因腰椎間盤退行性變，纖維環破裂，髓核向後突出，刺激和或壓迫脊神經或脊髓產生以坐骨神經痛為主要癥狀的腰腿痛。青壯年男性居多中老年也不少見，是腰下肢痛的代表性疾病，佔整個腰痛的20%左右。

發病機理

一般認為20～30歲以後椎間盤開始發生退行性病變，以纖維環後外側最明顯，可發生小裂隙，成為椎間盤突出的基礎，在椎間盤退行性病變的基礎上受到損傷，致使椎間盤突出。突出部位以腰4～5及腰5骶1為最常見，因為此處活動最多，承受應力最大;突出的類型有膨隆型、突出型、脫垂型、遊離型及經骨突出型等;多為一側型，僅少數為中央型雙側痛。一節椎間盤突出為最常見，少數病例有兩節或更多節突出。

椎間盤突出導致腰腿痛的機理為：

1、疝出的髓核刺激後縱韌帶，產生腰痛;

2、突出的髓核產生化學性物質，刺激神經 根產生腰腿痛;

3、自身免疫致使脊神經根產生無菌性炎症;

4、突出的髓核刺激壓迫發炎的脊神經根;

5、受壓的脊神經根缺血。

1. 癥狀

(1)腰部外傷史、腰痛並向下肢放散是本病特徵性癥狀，個別病人僅腰痛或腿痛。腹壓增高時，如咳嗽、噴嚏、大便等，疼痛加劇，臥床休息癥狀減輕，疼痛多反覆發作，因而使腰腿活動受限。

(2)下肢麻木感常表現為小腿外側、足背皮膚麻木，疼痛緩解時，感覺遲鈍和麻木感消失較慢。

(3)馬尾神經障礙極少數後中央型椎間盤突出者刺激馬尾神經叢可出現會陰麻木、大小便失控等癥狀。

2. 體征

(1)腰椎活動受限與跛行，生理彎曲消失。

(2)突出髓核相應的腰椎脊突或脊突旁局部壓痛及叩痛;

3. 體檢：

(1)直腿抬高試驗及加強試驗陽性;

(2)曲頸試驗大腿反射痛陽性;

(3)仰臥挺腹試驗陽性;

(4)下肢感覺、肌力和反射減退。

急性腰扭傷(Acute Lumbar Sprain)抬重物或扭腰時突然發生的劇烈腰痛，俗稱閃腰，青壯年多見。

由於外力的作用，使腰部肌肉撕裂，筋膜破裂，肌疝，出血，部分關節輕度扭傷或關節滑囊嵌頓，繼而產生損傷部位水腫、炎症、肌痙攣等導致疼痛。

1、癥狀：

①腰部扭傷史

②疼痛性質：開始為劇痛難忍，刀割樣痛，絲毫不敢活動，咳嗽噴嚏會使疼痛猛然加重，疼痛範圍主要在腰背部，也可向臀，腿和腹股溝放散。

2、體征：

①體位：避免活動的強迫體位;

②壓痛：損傷處肌肉軟組織明顯壓痛，局部可有腫脹和淤斑，棘突上或棘間壓痛提示棘上韌帶或棘間韌帶損傷，棘突旁壓痛表明肌筋膜損傷、腰骶、骶髖關節壓痛為該關節扭傷或滑膜嵌頓;

③肌緊張：為保護性機制，脊柱強直，骶棘肌緊張，隆起，壓痛。

3、診斷：

根據病史，癥狀體征可初步診斷，但需與骨折、椎間盤突出，脊髓損傷或腫瘤等疾病相鑒別。

坐骨神經痛(Sciatica)由於多種病因導致沿坐骨神經通路，即腰、臀、大腿後外側及足外側，以疼痛為主的症候群。

坐骨神經由L4-5和S1-3神經組成。在腰叢的腰骶乾及骶叢分支組成這人體最長、最粗的下肢神經。其組成成分在椎管內為神經根，出椎管後合成2cm寬的神經乾，經梨狀肌下緣出骨盆，位於臀大肌深層、股方肌淺層，經大轉子和坐骨結節之間在大腿後面下行，然後分支成脛神經和腓總神經。

坐骨神經按病變部位通常分為根性坐骨神經痛和乾性坐骨神經痛。

1、根性坐骨神經痛：病變位於椎管內，包括腰椎間盤突出症、椎管內原發腫瘤、轉移瘤、腰椎管狹窄症、腰骶部脊膜炎、椎關節炎、椎管內血腫、膿腫等。

2、乾性坐骨神經痛：病變在椎管外的坐骨神經走行上，如骶髖關節炎、盆腔感染、產鉗分娩損傷、妊娠子宮壓迫、盆腔腫瘤、髖關節炎以及全身疾病如糖尿病、中毒、周圍血管病等等。

1、癥狀

(1)根性坐骨神經痛：多為急性或亞急性發病，腰背部酸痛，僵硬。疼痛從腰部向一側臀部、大腿後面、國窩、小腿外側直至足背外側放射。咳嗽、打噴嚏、用力排便增加腹壓時，疼痛加劇。小腿外側及足背有針刺和麻木感。

(2)乾性坐骨神經痛：多為亞急性或慢性發病，腰背部不適不明顯，主要沿坐骨神經走行的疼痛，增加腹壓時疼痛不加重。小腿外側及足背的感覺障礙較根性明顯，坐骨神經病變區遠病支配的肌肉無力，並可輕度萎縮。

2、體征

(1)根性坐骨神經痛：患者常有強迫體位以減輕疼痛，如向健側臥、患側膝屈曲，坐下時健側先著椅，站立時重心向健側移位。脊柱往往向患者彎曲。病變部位的脊柱有壓痛。直腿抬高試驗陽性，加強試驗可引起劇烈疼痛。小腿外側和足背可出現感覺減退。踝反射減弱甚至消失。

(2)乾性坐骨神經痛：沿坐骨神經痛走行的病變部如坐骨孔上緣、坐骨結節和大轉子中間、國窩中央、腓骨小頭下及外踝有明顯壓痛。腓腸肌中點壓痛明顯。小腿外側和足背可出現感覺減退。踝反射減弱甚至消失。

梨狀肌綜合征(Piriform Muscle Syndrome)是梨狀肌損傷壓迫坐骨神經所導致的臀腿疼痛綜合征。中老年多見。

梨狀肌位於小骨盆的內側面，上方有臀上神經和同名動靜脈;下方有陰神經、股後皮神經、坐骨神經、臀下神經和動靜脈通過。

1、外傷：髖部扭傷、梨狀肌突然猛烈收縮，使髖關節劇烈外旋;髖關節強烈內收，內旋，牽拉梨狀肌使其受損。

2、受風受冷：使梨狀肌痙攣。

3、盆腔炎症：自盆腔侵犯梨狀肌，從而影響了通過梨狀肌的神經。

1、癥狀：多數患者有髖部扭傷史、受涼史或盆腔炎史：跛行，自覺患肢縮短。臀部酸脹，大腿後面、小腿外側有放射性疼痛，有時伴有小腿外側和足趾麻木感。

2、體征：身體半屈曲，走足跛行，有強迫體位;腰部無異常，梨狀肌痙攣腫脹，有壓痛;直腿抬高試驗60度以內疼痛明顯，超過60度疼痛反而減輕。

膝關節骨關節炎 (Osteoarthritis of the Knee)指老年性變形性膝關節病或稱退行性關節病、增生性關節炎等。為了與類風濕性關節炎相區別，多成為骨關節病。屬於合成代謝與分解代謝失調性活動性動力疾病過程。最終關節變形，功能喪失，而其中膝關節往往最先受累及。多在50歲後發病，女性多於男性。

1、透明軟骨退行性變

2、軟骨下骨磨損

3、滑膜及關節囊變性

4、肌肉痙攣

1、癥狀：關節疼痛為主要癥狀，關節活動時有磨擦痛。當軟骨下骨受侵時，出現靜止時關節痛，氣候變化常常使疼痛加劇。最常受累的是膝關節，其次是手和髖關節。活動時關節可出現各種聲音，休息後關節僵硬，難以立即活動。晚期可出現膝關節不穩。

2、體征：關節腫脹、關節腔積液，有壓痛。膝關節伸展困難。關節周圍肌肉攣縮、僵硬。X線顯示關節邊緣有骨贅形成，關節腔變窄，軟骨下骨有硬化或囊腔。晚期骨端變性。

3、膝關節出現角畸形，以內扭轉畸形最多見。

尾痛症(coccyody年)是指尾椎部急、慢性軟組織或尾骨損傷、炎症所致的疼痛。

1. 急性損傷

2. 長期坐位姿勢壓迫尾部、要低椎間盤變性、骨質增生、慢性勞損、尾椎退行性變等使尾骨周圍組織粘連、纖維化，壓迫神經而產生疼痛。

3.少數骶骨腫瘤、尾骨骨髓炎、產傷及盆腔感染也可發生尾痛

多數病人有跌倒坐地尾部受撞擊史，尾部疼痛不敢端坐，大便時尾痛增重。疼痛可向腰骶部或臀部擴散，尾骨觸痛明顯。

足跟痛(Heel Pain)包括蹠筋膜炎、蹠骨融合、跟下脂肪墊不全和跟管綜合征等。

由於長途步行，使蹠腱膜、趾短腱等在跟骨結節附著部位反覆牽拉，發生無菌性炎。原有扁平足者則更易勞損。炎症久而久之逐漸纖維化、鈣化而形成跟骨骨刺。後跟和中足關節先天性纖維連結時，在上述刺激長期牽扯下，容易發生關節炎症。由於這些關節炎的存在，可發生足跟痛。

1、蹠筋膜炎：起病緩慢，40歲以上中老年多發，足跟下疼痛，向前放射，清晨下床站立時痛甚，不敢站立行走;但行走片刻疼痛又可緩解，行走多又可使疼痛加重，多為位於跟骨下前方的針刺樣痛。檢查可發現跟骨前內側區有深在的明顯壓痛點，病人可能是扁平足。如有骨刺，可觸及硬性腫物並有壓痛，X線檢查有骨刺形成。值得指出的是，不一定發現骨刺都有跟骨痛，而有跟骨骨刺者也並非均發生跟骨痛。

2、跟下脂肪墊功能缺損：跟骨脂肪墊缺損後經常反覆硌傷，跟痛範圍涉及整個跟部脂肪墊。觸診跟下有空虛感，壓痛範圍廣泛，X線檢查有時脂肪墊鈣化。

3、跟管綜合征：夜間疼痛，感覺異常或麻木感。站立時癥狀明顯。癥狀的分布依受累的神經分支而有所區別：蹠神經受累時，從踝至足蹠和大蹠;脛神經跟內側支受累，分布在足跟和足趾內側痛。跟內側區壓痛。在敲擊神經遠端時，其支配區產生異感。為區別神經本身有無病變，應做肌電圖和神經傳導速率的檢查。

4、跟部滑囊炎：常見於一側跟腱止點部痛，行走、站立和劇烈活動。

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