診斷和鑒別-坐骨神經痛

1、「坐骨神經痛」疾病概述：

「坐骨神經痛」是指坐骨神經病變，沿坐骨神經通路即腰、臀部、大腿後、小腿後外側和足外側發生的疼痛癥狀群。

2、「坐骨神經痛」病因病理：

坐骨神經由腰5～骶3神經根組成。按病損部位分根性和乾性坐骨神經痛兩種，前者多見根性坐骨神經痛病變位於椎管內，病因以腰椎間盤突出最多見，其次有椎管內腫瘤、腰椎結核、腰骶神經根炎等。乾性坐骨神經痛的病變主要是在椎管外坐骨神經行程上，病因有骶骼關節炎、盆腔內腫瘤、妊娠子宮壓迫、臀部外傷、梨狀肌綜合征、臀肌注射不當以及糖尿病等。

3、「坐骨神經痛」臨床表現：

本病男性青壯年多見，單側為多。疼痛程度及時間常與病因及起病緩急有關。

一、根性坐骨神經痛

起病隨病因不同而異。最常見的腰椎間盤突出，常在用力、彎腰或劇烈活動等誘因下，急性或亞急性起病。少數為慢性起病。疼痛常自腰部向一側臀部、大腿後，膕窩、小腿外側及足部放射，呈燒灼樣或刀割樣疼痛，咳嗽及用力時疼痛可加劇，夜間更甚。病員為避免神經牽拉、受壓，常取特殊的減痛姿勢，如睡時臥向健側，髖、膝關屈曲，站立時著力於健側，日久造成脊柱側彎，多彎向健側，坐位進臀部向健側傾斜，以減輕神經根的受壓。牽拉坐骨神經皆可誘發疼痛，或疼痛加劇，如Kernig征陽性（病員仰臥，先屈髖及膝成直角，再將小腿上抬。由於屈肌痙攣，因而伸膝受限而小於130度並有疼痛及阻力）；直腿抬高試驗（Lasegue征）陽性（病員仰臥，下肢伸進、患肢上抬不到70度而引起腿部疼痛）。坐骨神經通路可有壓痛，如腰旁點、臀點、國點、踝點及蹠點等。患肢小腿外側和足背常有麻木及感覺減退。臀肌張力鬆弛，伸拇及屈拇肌力減弱。跟腱反射減弱或消失。

二、乾性坐骨神經痛：

起病緩急也隨病因不同而異。如受寒或外傷誘發者多急性起病。疼痛常從臀部向股後、小腿後外側及足外側放射。行走、活動及牽引坐骨神經時疼痛加重。壓痛點在臀點以下，Lasegue征陽性而Kernig征多陰性，脊椎側彎多彎向患側以減輕對坐骨神經乾的牽拉。

4、「坐骨神經痛」診斷和鑒別：

根據疼痛的部位及放射方向，加劇疼痛的因素，減痛姿勢，牽引痛及壓痛點等診斷不難但確定病因十分重要。

一、腰椎間盤突出：

病員常有較長期的反覆腰痛史，或重體力勞動史，常在一次腰部損傷或彎腰勞動後急性發病。除典型的根性坐骨神經痛的癥狀和體征外，並有腰肌痙攣，腰椎活動受限和生量前屈度消失，椎間盤突出部位的椎間隙可有明顯壓痛和放射痛。X線攝片可有受累椎間隙變窄，CT檢查可確診。

二、馬尾腫瘤：

起病緩慢，逐漸加重。病初常為單側根性坐骨神經痛，逐漸發展為雙側。夜間疼痛明顯加劇，病程進行性加重。並出現括約肌功能障礙及鞍區感覺減退。腰椎穿刺有蛛網膜下腔梗阻及腦脊液蛋白定量明顯增高，甚至出現Froin征（腦脊液黃色、放置後自行凝固），脊髓碘水造影或MRI可確診。

三、腰椎管狹窄症：

多見於中年男性，早期常有「間歇性跛行」，行走後下肢痛加重，但彎腰行走或休息後癥狀減輕或消失。當神經根或馬尾受壓嚴重時，也可出現一側或兩側坐骨神經痛癥狀及體征、病程呈進行性加重，臥床休息或牽引等治療無效。腰骶椎X線攝片或CT可確診。

四、腰骶神經根炎：

因感染、中毒、營養代謝障礙或勞損，受寒等因素髮病。一般起病較急，且受損範圍常常超出坐骨神經支配區域，表現為整個下肢無力、疼痛、輕度肌肉萎縮、除跟腱反射外，膝腱反射也常減弱或消失。

另外，還需考慮腰椎結核、椎體轉移癌等。乾性坐骨神經痛時，應注意有無受寒或感染史，以及骶髂關節、髖關節、盆腔和臀部的病變，必要時除行腰骶椎X線攝片外，還可行骶髂關節X線攝片，肛指、婦科檢查以及盆腔臟器超音波等檢查以明確病因。

5、「坐骨神經痛」綜合治療：

一、臥床休息：

特別是椎間盤突出早期臥硬床休息3-4周，有的患者癥狀自行緩解。

二、藥物治療：

止痛劑，維生素B族，短程皮質類固醇激素口服可有利恢復。

三、理療：

急性期可用超短波療法，紅斑量紫外線照射等治療。慢性期可用短波療法直流電碘離子導入。

二、回答顧問的問題

1、坐骨神經痛是怎麼回事？

坐骨神經痛並不是一種病，而是常見的臨床癥狀。很多疾病都可引起坐骨神經痛。

通常我們所說的坐骨神經痛是指沿坐骨神經通路及其分布區發生的疼痛。坐骨神經分布區包括臀部、大腿後側、小腿後外側和足外側。其疼痛多在夜晚明顯，可以是陣發性疼痛，也可以是持續性疼痛，疼痛多從臀部向大腿後側，小腿外側及足背外側放射。站立、咳嗽可使疼痛加劇。屈膝屈髖或側臥休息疼痛可以減輕。

2、坐骨神經痛有幾種？

坐骨神經痛可分原發和繼發兩種。

原發性坐骨神經痛多由坐骨神經的炎症造成，以單側發病為多見。主要發病原因為寒冷潮濕及扁挑腺炎、攝護腺炎、牙齦炎、鼻竇炎等其他炎症病灶感染，有的同時伴發肌炎及肌纖維組織炎。

繼發性坐骨神經痛是由於坐骨神經通路旁的鄰近組織病變產生機械性壓迫或粘連引起的。可單側也可雙側發病。根據受壓部位，可以出現全長放射性串痛，也可出現某一階段的坐骨神經痛。

3、引起坐骨神經痛的原因有哪些？

坐骨神經是由腰4-5神經和骶1-2神經的前支組成，由椎間孔發出後，走行於骨盆後側，在梨狀肌下部出骨盆而入臀部，在股骨大粗隆與坐骨結節之間，沿大腿後側向下行，在窩上角處分脛神經和腓總神經。坐骨神經是人體最粗大的神經，容易受到損傷，在其分支以上的走行部位由於各種原因的刺激和壓迫，均可引起坐骨神經痛。常見的原因有坐骨神經炎、椎間神經炎、骶髂關節炎、腰椎間盤突出症、腰椎管狹窄症、脊椎滑脫、脊椎裂、腰椎結核、梨狀肌損傷綜合症等。應當注意的是有些婦科疾病如子宮附件炎、子宮肌瘤、妊娠後期也會引起坐骨神經痛。臀部注射不當可引起坐骨神經損傷。

4、坐骨神經痛怎樣按癥狀分類？

坐骨神經痛根據病情的程度進行分類，一般分為輕度、中度、重度三類。

(1)輕度(亦稱慢性)：病程時間長，可以堅持輕度體力勞動和正常生活，疼痛能忍受，但遇氣候變化及寒冷、潮濕或姿勢不正確等，即出現疼痛，疼痛不放射。檢查時肌肉無萎縮，直腿抬高試驗在60似上，神經反射正常。

(2)中度(亦稱亞急性)：病情不穩定，時重時輕，輕時能參加輕度體力勞動及正常生活：疼痛發作時，要服用止痛藥；在氣候變化，謂寒冷、潮濕或姿勢不正確時，疼痛難忍並向下肢放射。檢查時有輕度肌肉萎縮，直腿拾高試驗在30』～60』，神經反射減弱。 輕、中度坐骨神經痛多有陳舊性腰椎間盤突出病史或受潮濕、寒冷因素。中老年人可有骨贅形成，或腰椎骶化所致；

(3)重度(亦稱急性)患者病情嚴重，多為急性腰部損傷或慢性損傷急性發作，嚴重影響生活，疼痛體征呈典型放射性坐骨神經痛。檢查時有明顯肌肉鬆弛、萎縮，直腿拾高試驗在30』以內，神經反射減弱或消失。90%以上由腰椎間盤突出症引起。

5、坐骨神經是怎樣構成與分布的？

一、坐骨神經

坐骨神經由第4、5—腰神經和第1、2、3骶神經前支組成。從腰、骶椎間孔出椎管後走行於盆腔後側。在梨狀肌下緣出骨盆，走行於股骨大粗隆與坐骨結節之間，在臀大肌探面向下行，依次穿過閉孔內肌、上下 肌及股後方，支配這些肌肉，並沿大腿內收肌後面，半腱肌、半膜肌，股二頭肌之間下降，途中發出肌支至大腿的屈肌。坐骨神經在降到胴窩以前，分為脛神經和腓總神經，支配小腿及足的全部肌肉以及小腿與足的皮膚感覺。坐骨神經是人體最粗大的神經，容易受到損傷，在其分支以上的部位走行中，由於各種原因的刺激和壓迫，均可引起坐骨神經痛。

6、坐骨神經病因癥狀都有那些？如何自療？

坐骨神經痛是各種不同病因引起的沿坐骨神經通路及其分布區發生疼痛的一個綜合

病徵。可分為原發性和繼發性坐骨神經痛。其臨床特點是一側臀部、大腿後側、小

腿後外側和足外側部的持續性鈍痛並有發作性加劇。

本病多由受寒、過勞及外傷引起，疼痛可從腰部沿臀部、大腿後側、小腿外側至足

跟足背處，呈持續性、燒灼或鑽刺樣疼痛，夜間尤甚。病人常為了減輕疼痛而身體

傾斜，病久後患側肌肉可出現萎縮。本病好發於青壯年。

自療注意事項

（１）急性期應睡硬板床。

（２）注意保暖與休息，改善居室條件，保持環境通風與乾燥。

（３）盡量避免涉水、淋雨，勿汗出吹風，裡衣汗濕後應及時更換。

（４）繼發性坐骨神經痛應針對病因治療。

（５）適當進行體育鍛煉，以增強體質。

自治療法

１．成藥自療法

（１）芬必得，每次服０．３克，每日３次。

（２）追風透骨丸，每次服６克，每日３次。

（３）小活絡丸，每次服６克，每日３次。

（４）大活絡丸，每次服１丸，每日２次。

２．驗方自療法

（１）虎杖、老鶴草、牛膝各１５克，用水煎服，每日２次。

（２）大通筋、南天竹各６０克，用水煎服，每日２次。

（３）當時１５克、牛膝１５克、白芍３０克、威靈仙３０克、雞血藤３０克、桂

枝１０克、製川、草烏各３克、細辛３克、甘草１０克，用水煎服，每日２次。

３．飲食自療法

（１）馬鈴薯３００克、胡蘿蔔３００克、芹菜２００克、蘋果３００克、蜂蜜３

０克，前四樣榨汁加入蜂蜜飲之。

（２）粳米６０克、羊肉５０克、生薑１０克，煮粥食之。

４．外治自療法

毛茛全草６０克，搗爛，敷貼於環跳穴（小腿後曲，足跟正對臀部處）風市穴（直

立兩手下垂，中指尖正對大腿外側處）、委中穴（兩膝國窩正中處）、崑崙穴（外

踝關節尖至跟腱中間凹陷處），每次１－３個穴位交替使用，敷藥至局部燒灼感時

即揭下，用藥後１－２日，局部會紅腫熱痛，兩天后發生水泡，疼痛加劇，此時應

將水泡挑破，外搽龍膽紫。慎勿感染。

５．其他自療法

按摩療法：

取坐位，用手掌從腰部到臀部來回按摩１－２分鐘，節律應逐漸加快，使之有發熱

感，也可採用立位，兩手掌同時按擦腰臀部。

手握空心拳，拍打腰臀部，用力適度，以舒適為度，拍打要有節奏，持續拍打２－

３分鐘，可達到活血散寒和止痛的目的。

避免誤診

治療本病的藥物對胃均有一定的刺激作用，嚴重胃病者宜慎用。

孕婦使用內治法宜慎重，以免引起流產與早產。

激素類藥物僅限於急性期，應避免長期服用，切忌濫用。

7、凡坐骨神經痛就有腰椎間盤突出嗎？

坐骨神經痛是腰椎問盤突出的主要癥狀，但不能說凡坐骨神經痛就是腰椎間盤突出症。大多數坐骨神經痛患者是因腰椎間盤突出症所引起，但也有部分的坐骨神經痛是由其他因素所致，凡是能壓迫刺激坐骨神經的疾病都可引起坐骨神經痛。況且，腰椎間盤突出不一定都會引起坐骨神經痛，因坐骨神經來自腰4、5神經根和骶1—3神經根，因而腰l、2或腰2、3椎間盤突出一般不會影響坐骨神經。當腰4、5或腰5、骶1，椎間盤突出後，可刺激、壓迫神經根，出現根性坐骨神經痛的特徵。根性痛多系椎管或報管處病變壓迫或刺激局部脊神經根所致，除腰椎聞盤髓植突出或脫出壓迫、刺激外；根管秩窄、椎管內腫瘤等因素壓迫刺激，均可引起根性坐骨神經痛。而乾性坐骨神經痛更本能說是腰椎間盤突出症引起．乾性坐骨神經痛病變主要位於椎管外，常由於坐骨神經乾附近病變引起，如髓髂關節炎、梨狀肌綜合征等。所以，患了坐骨神經痛，應首先鑒別是何種疚病引起的，便於更好的診治。

8、為什麼受涼、受潮後也能引起坐骨神經痛？

有些患者無外傷或過度勞累的病史，隻覺得自己曾受過涼、受過潮濕，有些患者曾睡過潮漫的地下室等。結果出現了腰背或下肢疼痛。至於為什麼受涼、受潮後出現坐骨神經痛,目前尚無確切的解釋。不過比較一致的認為是，這些患者腰、骶及下肢肌肉受到潮濕後，出現局部肌肉痙攣，小血管收縮，影響了局部肌肉、神經的血液循環，使其營養供應不足，局部代謝產物增加，致肌肉痙攣．疼痛加重。因此，避免腰部受風寒、受潮濕是預防坐骨神經痛的重要措施之一。

9、坐骨神經痛壓痛點多在什麼部位？

坐骨神經痛在體表的壓痛點因受捐部位不同而不同．根性坐骨神經痛沿坐骨神經走行有幾個壓痛點，即坐骨孔點(坐骨孔的上緣)、轉子點(坐骨結節和轉子上方)、胭窩(幗窩中央)、胖骨點(脖骨小頭之下方)．踝點(外踝之後)。還有肌肉壓痛；以小腿中部肌肉的壓痛最為顯著。乾性坐骨神經痛在病變水準的腰椎棘突或橫突常有壓痛，壓迫時疼痛常由局部向該側下肢放射；有時於患側的臀部坐骨大孔區也有壓痛，臀以下的坐骨神經痛較輕或不明顯。

10、坐骨神經痛患者應該做哪些檢查？

首先，觀察患者步態有無跛行、垂步等，脊柱有無畸形，有無側彎，腰椎筆直、後突或過度前突，兩側腰背肌是否對稱，骨盆有無傾斜．脊椎功能有無障礙，沿坐骨神經走向有無壓痛點。坐骨神經牽拉試驗、直腿抬高試驗、屈頸試驗、下肢旋轉試驗、交叉直腿抬高試驗、梨狀肌緊張試驗等是否陽性．感覺、運動、反射方面有無改變，肌肉有無萎縮等。通過上述檢查，可初步判斷是何種類型舶坐骨神經痛。

其次，可針對病情進行x線攝片檢查，先照正側位片，根據情況可再照斜位片和功能位片。若坐骨神經痛疑有脊柱病變引起者，可進行CT檢查，確定椎管病變的部位、性質．磁共振成像檢查能顯示和觀察到脊柱的解剖結構及脊柱周圍和椎管管腔內的各種軟組織．但價格昂貴，一般能用x線、cT檢查明確診斷的，不必做磁共振成像檢查。肌電圖檢查可以確定病變的節段、範圍、程度，椎管造影檢查，又稱脊椎腔造影術。隨著影像技術的進一步發展，造影技術不斷改進，脊椎造影檢查的診斷價值進一步提高，但由於造影劑能刺激蛛網膜，椎管造影術一般不作為常規檢查。

11、什麼是放射性疼痛？

放射性疼痛是指某一神經根或起始階段受到病理刺激而引起的沿著神經走行和分布出現的疼痛。神經乾，神經根或中樞神經系統內的感覺傳導受到腫瘤、炎症、骨刺及椎間盒突出等造成的刺激或壓迫，使疼痛沿著神經向末梢方向傳導，以致在遠離病變的受累神經分布區內出現疼痛。很多腰部疾病都會出現放射性疼痛。放射性疼痛呈過電樣的串麻感，由腰及臀、腿直至足部。病程久了，還會出現皮膚麻木和腱反射減弱等變化．坐骨神經痛屬於放射性疼痛．

12、什麼是反射性疼痛？

反射性疼痛也稱擴散性疼痛，是指神經的一千分支受到刺激或損害時，疼痛除向該分支支配區放射外，還可累及該神經的其他分支支配區而產生疼痛。腰神經從椎間孔發出後分為前後兩個分支，前支形成股神經和坐骨神經，後支則支配腰背肌肉筋膜和皮膚。當腰背肌肉、筋膜出現病變時，也合影響到腰神經的前支而出現前支支配區腿部的疼痛。此時的腿痛井非是腿部疾病造成的，而是由腰背部病變引起的反射性疼痛。治療應以腰背部為主，才會收效。所以，病人腿部出現癥狀時，切勿忘記進行相應的腰部檢查，以免耽誤診治．

13、預防坐骨神經痛飲食應注意什麼？

預防坐骨神經痛飲食要拄意以下幾方面：

(1)適當控制飲食的量，合理搭配雜糧．嚴禁暴飲暴食，如果對飲食的量和質不能科學控制、搭配，那麼肥胖就不可避免。

(2)多食兩素，即維生素和纖維素。尤其是B族維生素，它是神經代謝非常重要的物質．維生素C．摧生章D等是人體不可缺少的營養物質，有些脂溶性維生素易引起缺乏，所以應適當吃些牛奶、粗米、粗面、胡蘿蔔、新鮮蔬菜和水果來補充．適當吃些堅果，如核桃、白果、松子等，它們含豐富的神經代謝營養物質．

(3)少量欽酒．少量飲酒對本病有益，根據各人酒量不同，多者不宜超過50毫升，因為酒量過多，對肝臟損害較重，降低機體兔疫力，對疾病恢復有嚴重影響。

(4)戒煙。因煙中有害物質

坐骨神經痛患者腰腿痛明顯，再因吸煙咳嗽，則更增加痛苦。臨床觀察發現，腰椎間盤突出症患者吸煙的比例較高，其癥狀也往往較重。國外統計資料表明，同樣是腰椎間盤突出症，使用相同方法治療，吸煙者恢復情況不如不吸煙者。另外，吸煙還是骨質疏鬆症的發病因素．所以預防坐骨神經痛，切不可忽視的就是要戒煙.

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附：針刀培訓計劃表

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