難治性氣胸專家共識，搶「鮮」看！

直擊CTS 2019，與專家共識零距離。

2019年中華醫學會呼吸病學年會暨第二十次全國呼吸病學學術會議正在湖北武漢如火如荼地進行。在9月6日的會議議程中，來自福建醫科大學附屬第二醫院呼吸內科的曾奕明教授與我們分享了《選擇性支氣管封堵術治療難治性氣胸的專家共識（草案）》（以下簡稱共識）。專家共識主要包括以下六個部分：概述及定義、適應症和禁忌症、術前準備、操作步驟、臨床決策以及術後處理。曾教授在學術報告中圍繞這六點展開，並就這一版尚在草案階段的共識與參會專家進行了意見交換和學術交流，為呼吸病學同道帶來了一場學術盛筵。1什麼是選擇性支氣管栓塞？什麼人適合接受這一操作？選擇性支氣管封堵術（SBO）是指選擇性地將通向胸膜瘺口（破裂口）的引流支氣管暫時性封堵，以阻斷或明顯減少胸膜瘺口的漏氣量，進而促進患側肺膨脹及胸膜瘺口癒合。這項技術源於40年前前蘇聯醫生的嘗試，經過多年的技術改良後在2003年在我國進行了首次病例報導，隨後逐漸確立了基本操作流程，臨床推廣以及國內外的臨床研究也相繼開展。但迄今為止，國內外尚無指南或專家共識對這一技術的應用進行規範化說明，本次共識對SBO在國內的廣泛推廣和臨床應用具有重大意義。而難治性氣胸指各種類型氣胸經持續肋間引流7天后仍存在活動漏氣者。這一定義對醫生採取介入治療時機的確定有重要意義。引流支氣管的定位以及暫時封堵是該技術的兩個關鍵步驟。作為創傷較低，風險更小的介入手術，原則上SBO適用於所有符合難治性氣胸定義的人群，尤其對同時存在以下情況患者，建議優先選擇SBO：

• 1. 存在外科手術禁忌症（包括心肺功能不良或存在其他預後不良的基礎疾病者）；

• 2. 不願意接受外科胸腔鏡或外科手術者；

• 3. 因胸膜硬化術可能導致廣泛胸膜肥厚、胸廓畸形，對於未成年患者應將SBO作為可選方案。

與此同時，存在支氣管鏡檢查禁忌人群以及擬封堵部位存在未控制的急性肺部感染或嚴重慢性感染人群不適宜採用這一方式解決難治性氣胸。2操作應準備什麼？關鍵步驟有哪些？

術前準備包括設備、封堵材料以及患者的準備：因工作通道直徑在2.8 mm以上的支氣管鏡可允許探查球囊導管通過，適合作為SBO設備。

探查設備包括球囊、EtCO₂探測導管和CHARTIS系統，其中以球囊最為常用。球囊探查操作步驟如下：

1. 根據術前影像學檢查首先探查可疑支氣管；

2. 無線索者採取「上-中-下葉支氣管」順序探查；

3.「先葉後段」，盡量不向亞段及更遠段支氣管探查；

4.水封瓶氣泡明顯減少或完全停止可確定引流支氣管，有條件可進行數字化檢測；

5.對可疑支氣管進行3次驗證後可確定。

球囊探查陽性率為64.3%-85%，當不同肺葉肺段之間存在側支通氣或存在多葉段瘺口時有可能導致封堵失敗。此時可以聯合EtCO₂探查，兩者聯合使用時陽性率高達96.4%。EtCO₂₂值較患側主支氣管下降水準，當數值達5 mmHg時則可判定為可疑引流支氣管。因此，首選球囊探查，並以EtCO₂探查為補救方式的綜合性手段為SBO的推薦流程。探查並確定可疑支氣管後應進行封堵操作。封堵範圍應遵循最小有效範圍和不影響通氣及氧合兩個原則。通常封堵範圍常以肺段為部門，但當段之間存在較大側支通氣時，應進行葉的封堵。封堵材料分為封堵劑與封堵器兩大類，以自體血+凝血酶及纖維蛋白原+凝血酶為代表的封堵劑在治癒後無需取出，但以支氣管塞、球囊為代表的封堵器需在氣胸治癒後擇機取出。接受SBO的患者需要常規局部表面麻醉或靜脈麻醉，並進行血氧、心電監護，必要時可待因鎮咳；存在感染者應在感染控制後操作。

圖1：難治性氣胸SBO的處理流程一覽（圖片源自講者PPT）

本文來源：醫學界呼吸頻道

報導專家：福建醫科大學附屬第二醫院 曾奕明教授

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