乾貨丨曾春雨：高血壓腎病的藥物治療

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靶器官損傷是高血壓致死致殘的主要原因，其中，腎臟是高血壓受累的主要靶器官，嚴重影響高血壓患者的預後。高血壓腎病的發病機制、診斷和治療尚需更深入的研究。

作者：陳墾曾春雨

部門：陸軍軍醫大學大坪醫院

降壓治療

1. 降壓目標

儘管美國2017 AHA/ACC高血壓指南將高血壓患者血壓控制目標改變為低於130/80 mmHg，但包含我國在內的絕大部分國家和地區的高血壓指南均仍維持降壓目標為<140/90 mmHg。對於腎性高血壓或慢性腎臟病（CKD）伴高血壓患者，中國腎性高血壓管理指南（2016）建議血壓控制目標為<140/90 mmHg，但合併顯性蛋白尿（尿蛋白排泄率>300 mg/24h）時應控制在≤130/80 mmHg。KDIGO指南推薦尿蛋白排泄率30～300 mg/24h及尿蛋白排泄率>300 mg/24h的CKD患者均應將血壓控制在130/80 mmHg以下。推薦證據級別分別為2D和2C，提示血壓控制水準仍存在諸多疑惑。

現有部分研究對強化降壓的腎臟保護作用存在質疑。儘管我國的高血壓指南仍認為高血壓患者出現腎功能損傷，可將血壓降至<130/80 mmHg，但許多研究發現，強化降壓並不能較好改善患者的預後；患者進入慢性腎臟病終末期和死亡的危險度在標準降壓和強化降壓策略上並無差異。因此，國內外臨床指南均未就高血壓腎病的降壓目標值進行推薦，仍需要更多證據評估不同降壓目標值的獲益和風險。

2. 降壓藥物

（1）腎素-血管緊張素-醛固酮系統（RAAS）阻斷劑

普遍認為，高血壓患者出現早期腎臟損傷表現，如微量蛋白尿和輕度肌酐升高時，應首選RAAS阻斷劑作為降壓藥，特別是出現蛋白尿後更加推薦使用ACEI或ARB。早期的認識普遍認為，在腎臟病進入後期不適合使用RAAS阻斷劑。但隨著研究的深入，如國內侯凡凡院士團隊發現，ACEI同樣可以用於肌酐濃度3～5 mg/dl的CKD患者。更近的研究更是認為，肌酐>6 mg/dl的CKD患者同樣可以使用RAAS阻斷劑進行治療，ACEI或ARB可以用於任何階段的CKD，包括CKD 4～5期及透析期。上述研究的結果已被多個指南廣泛採用，但大部分指南同時也認為CKD 3～4期的患者仍需謹慎使用ACEI，初始劑量宜低，逐漸加量，並嚴密觀察血鉀、肌酐及腎小球濾過率的變化。

（2）鈣通道阻滯劑（CCB）

主要為二氫吡啶類的CCB。CCB是我國最常用的降壓藥，特別是對於CKD患者：據統計，78%的CKD患者單獨或者聯合使用CCB治療高血壓。CCB的腎臟保護作用得到了廣泛的證實。氨氯地平對高血壓合併2型糖尿病患者肌酐水準的控制效果顯著好於阿替洛爾（圖1）；而ACEI與氨氯地平的組合，較之ACEI聯合氫氯噻嗪，使慢性腎病風險下降了48%。AASK研究的結論認為，雷米普利與氨氯地平聯合使用可能是改善高血壓腎動脈硬化患者預後的最佳方案。

（3） α/β受體阻滯劑

儘管RAAS阻斷劑及CCB是我國高血壓、高血壓腎病以及CKD合併高血壓患者的最主要降壓藥物，但β受體阻滯劑仍是目前應用最為廣泛的心血管藥物之一。其中，同時作用於α1受體和β受體靶點的第三代非選擇性β受體阻滯劑具有保護心、腦、腎等靶器官的作用，被認為對於CKD合併高血壓具有獨特的應用價值。

對於高血壓長期控制不佳，腎臟功能持續減退，足量、聯合應用3種以上降壓藥治療超過2周仍難以控制的難治性高血壓，除了考慮RAAS系統的異常激活以外，同時應考慮交感神經系統（SNS）的因素，需要添加α/β受體阻滯劑進行降壓治療。後者通過下調下丘腦的中樞兒茶酚胺水準，控制腎臟RAAS系統的過度激活以及保護交感異常興奮損傷的血管內皮等作用，打斷腎臟組織損傷和 SNS 過度興奮之間的惡性循環，從而實現降低血壓、保護腎臟、改善心臟重塑和血管功能等作用。

危險因素綜合乾預

如前所述，單純血壓控制並不能完全地改善高血壓的腎臟損傷情況，其原因在於高血壓往往合併了多種危險因素。流行病學調查發現，超過80%的高血壓患者合併危險因素，合併單個危險因素的佔36.54%，2個危險因素佔31.5%，≥3個危險因素的人群比例為17.3%。因此，高血壓腎病不單純是血壓控制問題，多種危險因素的綜合防治顯得尤為重要。

據2009年的數據統計，我國約24%的高血壓患者合併了糖尿病，這一比例在高血壓腎病或是CKD合併高血壓人群中可能更高。高血壓合併糖尿病使患者GFR下降更加迅速，發生CKD的危險度顯著增加；而肥胖、高脂血症/糖尿病多種危險因素同時存在時，危險度最高。越來越多的研究對高血壓綜合乾預的改善作用進行了探討。有研究顯示，強化的綜合乾預顯著地降低了糖尿病合併高血壓患者腎損傷的相對危險度（HR，0.39；95 CI：0.17～0.87，圖2）。

圖2. 不同乾預對靶器官損傷相對危險度的比較。平均隨訪時間為7.8年，相關損傷包括腎損傷、眼底病變、自主或外周神經病變

綜合乾預的項目包括：①能量攝入控制：脂肪攝入佔每日能量攝入的30%以下，不飽和脂肪攝入低於每日能量攝入的10%；②輕至中度的運動，每周3～5次，每次30分鐘以上；③戒煙；④卡托普利，50 mg，每日2次，或氯沙坦，50 mg，每日2次；⑤每日維生素攝入劑量：維生素C 250 mg，維生素E 100 mg，葉酸 400 μg，吡啶羧酸鉻 100 μg；⑥如有腦梗病史，口服阿司匹林 150 mg/天；⑦如糖化血紅蛋白（HbA1c）大於6.5%，需增加運動量或口服降糖葯；⑧BMI大於25 kg/m²者，口服二甲雙胍（1 g/次，2次/日）；⑨他汀類和貝特類降脂藥物的使用。

高血壓作為一種「心血管綜合征」，多國最新指南均將高血壓患者總體心血管風險評估納入推薦。與單純血壓達標相比，基於心血管風險降低的治療將帶來更多獲益。綜合心血管風險評估及管理更有利於降壓達標。儘管有一些研究表明對心血管風險綜合評估管理對高血壓腎病具有較好的防治作用，但這一領域的研究還較為缺乏，國內也缺少相關證據以支撐指南的建立。

內容精選自：張健教授、陳義漢院士主編《心臟病學實踐2018》。