每日最新頭條.有趣資訊

張新軍教授:冠心病患者的降壓治療,需要掌握這些!

控制血壓能為合併高血壓的冠心病患者帶來明顯心血管獲益。

研究表明,無論年齡、性別或種族,高血壓均是冠心病主要的獨立危險因素。

來自61項研究近百萬人群薈萃分析顯示,在115/75至185/115 mmHg之間,血壓每升高20/10 mmHg,致死性冠心病事件風險增加1倍,且血壓與冠心病死亡的絕對危險隨年齡增大而增加。

近50年來,針對高血壓的藥物治療顯著減少了包括冠心病在內的心血管疾病發病率和死亡率,是高血壓管理的主要成效之一。隨機臨床研究顯示,在通常血壓範圍內收縮壓(SBP)或舒張壓(DBP)分別降低10或5 mmHg,成人卒中和冠心病死亡危險分別下降50%-60%和40%-50%,老年人群的獲益基本相似。

01

冠心病降壓治療的主要獲益是預防心血管事件

高血壓與心梗、心血管死亡等冠脈事件密切相關,降壓治療的臨床獲益主要來自冠脈事件、卒中和心血管死亡風險的下降。

降壓臨床試驗薈萃分析表明,降低血壓本身對合併高血壓的冠心病患者意義,大於所應用的降壓藥物種類。加之多數患者採用降壓藥物聯合治療,因而並無確切證據表明某類降壓藥物對預防冠心病優於其他藥物。

當前的研究證據也並未明確是否每一類降壓藥物均存在類效應,以及是否每種藥物均應基於研究證據而應用於患者的個體治療。

  • 在現有降壓藥物用於冠心病治療的研究證據中,β受體阻斷劑在合併心絞痛、心梗史和左心室功能障礙的患者中獲益明確,卡維地洛、美托洛爾和比索洛爾可改善合併心衰患者的預後;


  • 基於HOPE(雷米普利)、EUROPA(培哚普利)研究證據,血管緊張素轉換酶抑製劑(ACEI)在高危冠心病患者中降低心血管死亡、心梗和卒中的作用明確;


  • ONTARGET研究顯示了血管緊張素受體拮抗劑ARB,替米沙坦)與ACEI(雷米普利)在冠心病患者中預防心血管死亡、減少心梗和卒中事件的作用相似;VALUE研究表明ARB(纈沙坦)在預防心血管複合終點中與鈣拮抗劑CCB,氨氯地平)有相似的作用;多項ARB臨床研究顯示其減少冠心病和腦血管事件、延緩2型糖尿病腎臟損害進展中的作用;


  • 而ALLHAT和ASCOT等研究證實CCB(氨氯地平)與利尿劑(氯噻酮)和ACEI(賴諾普利)具有相似的心血管事件一級預防作用,其與ACEI的聯合方案優於β受體阻斷劑與利尿劑的聯合;CCB也可作為β受體阻斷劑的替代選擇應用於心絞痛患者。

由上述降壓藥物組合的降壓方案是多數指南優先推薦的聯合降壓方案,在冠心病患者中預防心血管事件證據充分的聯合方案是腎素-血管緊張素系統(RAS)阻斷劑與噻嗪類利尿劑或CCB聯合。

02

關於冠心病患者的降壓目標值

作為總體心血管風險等級處於相對高危水準的人群,理論上冠心病患者通常需要更為嚴格的血壓控制。但由於研究證據並不完全一致,近年來對其最適宜的降壓目標值建議的分歧一直存在。

一方面新近薈萃分析和大型臨床研究的結果支持嚴格控制血壓更有利,另一方面臨床上存在對強化降壓目標可能對冠心病患者帶來降壓與心血管預後之間「J」型效應的顧慮。總體而言,合理的降壓目標建議應基於隨機對照臨床研究硬終點證據。

  • 通過對近期流行病學、降壓替代終點和心血管事件硬終點研究以及對糖尿病、腦血管病和老年患者等特定人群降壓目標研究結果的系統分析,研究證據均未支持冠心病患者的SBP 「J」曲線效應


  • 臨床上大量高血壓(包括合併明確心臟疾病)患者在接受標準降壓治療情況下也並未出現較低DBP所帶來的影響,顯然將DBP控制於70-80 mmHg範圍是安全的


  • HOPE、EUROPA等研究表明SBP降至130-140 mmHg,DBP降至70-80 mmHg可顯著減少心血管終點事件;CAMELOT研究則顯示SBP降至120-130 mmHg仍可顯著獲益。


  • ACCORD、SPRINT等研究明確顯示,更低的血壓目標值(<120/80 mmHg)在帶來卒中事件更多獲益的同時並未明顯增加冠心病事件風險。

基於研究結果,以心血管事件二級預防為目的,多數指南建議高血壓合併冠心病患者基本的降壓目標值為<140/90 mmHg,更低的血壓目標(<130/80 mmHg)對於可耐受進一步降壓治療的患者是適宜的。

事實上除高齡、血管併發症嚴重者而外,這一目標應成為臨床管理合併冠心病高血壓患者的主要選擇。當然,為安全起見,降壓治療中也需要注意DBP不宜過低(如<60 mmHg)並仔細評估是否存在心肌缺血的癥狀體征。

03

冠心病患者的降壓藥物選擇

對穩定性冠心病患者而言,指南建議起始降壓藥物應以β受體阻斷劑、CCB或RAS阻斷劑(ACEI或ARB)為基礎,後者對合併糖尿病、慢性腎臟疾病(CKD)、左心室功能障礙或心梗病史患者尤為適宜。聯合降壓方案也通常以上述藥物及噻嗪類利尿劑為組分。

非ST段抬高急性冠脈綜合征患者的初始降壓藥物也可以β受體阻斷劑、CCB或ACEI/ARB為基礎,或聯合利尿劑。ST段抬高急性心梗患者的降壓藥物優選β受體阻斷劑和RAS阻斷劑。


需要注意的是,心梗後患者應及早使用上述種類藥物,以改善預後。血壓控制不理想者可與CCB或利尿劑聯合。對源於冠心病的心力衰竭患者應給予ACEI或ARB、β受體阻斷劑和醛固酮拮抗劑降壓治療。

除血壓以外,血脂異常、糖尿病、吸煙、肥胖、外周動脈疾病(PAD)、CKD等均是心血管疾病的獨立危險因子,是增加冠脈疾病患者心血管事件風險的重要因素,因此在良好管理血壓的同時,也需對患者並存危險因素和合併疾病進行綜合乾預。

04

老年冠心病患者

合併冠心病的老年高血壓患者,治療策略應充分個體化。血壓管理遵循分類分級達標、平穩控制原則,降壓藥物宜從小劑量起始逐漸加量或增加種類。

  • 對於80歲以上高齡患者,SBP首選目標<150 mmHg,但對繼續降低血壓無不良反應者應考慮更低的SBP目標,如<140 mmHg。

  • 80歲以下老年患者的血壓目標建議<140/90mmHg,對既往心梗病史、一般狀況良好且耐受進一步降壓者可<130/80 mmHg。

老年患者脈壓差較大者很常見,對這一人群應著重強調SBP達標。通常在DBP不是過低(如<60 mmHg)的情況下,老年患者均能較好的耐受降壓治療。在DBP<60 mmHg的情況下,應嚴密監測審慎降壓,逐步控制SBP達到目標水準。老年冠心病患者降壓藥物的建議與一般患者總體上一致,但需更多關注合理的藥物起始劑量、不良反應和藥物相互作用。

張新軍教授

張新軍教授,研究生導師,四川大學華西醫院老年醫學中心副主任。現任中國醫師協會高血壓專業委員會老年高血壓委員會副主委,中國高血壓聯盟常務理事,中國老年醫學學會高血壓分會常委及四川省工作組組長,中國醫促會高血壓分會常委,四川省醫師協會高血壓專業委員會候任主任委員,四川省醫師協會老年病科醫師分會候任會長,《中華高血壓雜誌》等期刊編委。

- End -

↓↓↓↓


獲得更多的PTT最新消息
按讚加入粉絲團