45 條降壓藥 使用注意事項

利尿葯

（1）應用噻嗪類利尿葯進行降壓治療宜推薦較小的有效劑量，避免有效血容量過度降低而導致各臟器的供血量下降，可單用，也可與其他類降壓藥物如 CCB 類、ACEI 類和 ARB 類聯合應用，可協同降壓。

（2）最好晨起時服用，在每天的同一時間服用。不宜在晚上，因為夜間血流速度慢，血黏度高，利尿後，會使血黏度進一步增高，增加血栓風險；再者晚上用利尿劑，小便次數增多，影響患者睡眠而間接影響血壓。

（3）腹瀉時不宜應用利尿劑，因腹瀉會使血液濃縮，血黏度增高，利尿會增加血黏度，血栓和心梗發生概率增加。

（4）長期使用噻嗪類利尿葯時應定期監測血鉀、鈉、氯等電解質水準。如使用氫氯噻嗪、呋塞米等排鉀利尿葯或氨苯蝶啶等保鉀利尿葯時注意監測血鉀，以防血鉀過低或過高。

（5）對利尿葯成分過敏者禁用該類利尿葯，如對磺胺類藥物過敏者禁用吲達帕胺；噻嗪類利尿葯禁用於痛風患者。

（6）高血壓患者合併糖耐量降低或糖尿病、血脂代謝紊亂者，尤其是高尿酸血症患者慎用噻嗪類利尿葯，如長期或大劑量應用應定期監測血糖、血脂、尿酸水準以及電解質情況等。

（7）利尿劑對性功能有一定的影響，長期使用噻嗪類利尿劑的男性，3%～32% 出現性功能障礙 [1]，可引起勃起功能障礙和性慾減退，精子數目減少，停葯後癥狀可減輕或消失。

β-受體阻滯劑

（1）運動員慎用。

（2）要從小劑量開始，切忌開始即大劑量用藥。劑量應個體化，以避免心動過緩的發生。

（3）糖尿病患者的血糖水準波動較大時，β-受體阻滯劑可能會掩蓋低血糖癥狀。

（4）可引起支氣管平滑肌痙攣及對糖脂代謝異常，而加重支氣管哮喘及糖尿病，血脂升高，加重心衰，因此有慢性肺部疾患及哮喘，糖尿病、高脂血症、心臟傳導障礙者應慎用。

（5）若沒有醫師指導，不得突然停葯或變更劑量，突然停葯可出現交感神經活動亢進，血壓急劇升高，心率增快引起高血壓危象及誘發心絞痛及心肌梗死。所以長期服用β-受體阻滯劑患者不可突然停葯，必須停葯時要注意逐漸遞減劑量每 2～3 天劑量減半，整個撤葯時間應至少持續 2 周。

（6）β-受體阻滯劑因有抑製心肌收縮力的作用，因此不宜與維拉帕米合用；不主張與利尿劑配合使用。

（1）目前因短效 CCB 用藥後血壓下降過快，易引起低血壓反應，反射性引起心率增快，血壓波動較大，目前在非緊急狀態時已不主張使用短效心痛定，多主張使用每日 1-2 次的長效 CCB。

（2）初始用藥時，少數患者出現面部潮紅、頭脹、心跳加速。 如初始小劑量用藥，適應後逐漸加大劑量，這些不良反應會較輕微。

（3）雙下肢輕度凹陷性水腫也是 CCB 的常見副作用，如在應用 CCB 時加用小劑量利尿劑就可以緩解，並可增強降壓的效果。

（4）CCB 和β-受體阻滯劑聯用會明顯地抑製竇房結活動和延長房室傳導時間，特別對於老年人，在心室功能不全和自身有心臟傳導缺陷患者，在使用這兩類藥物時，要密切關注心電圖監測 [2]。

ACEI 類藥物

（1）該類藥物應從小劑量起開始使用，並逐漸加量到起效，尤其是腎動脈粥樣硬化的老年患者，避免血壓過度降低。患者要定期做腎功能和血鉀測定。

（2）嚴重腎功能不全 (肌酐清除率＜30 ml/min) 者禁用本品。雙側腎動脈狹窄與單個功能腎的動脈發生狹窄者，使用本品時導致嚴重低血壓和腎功能不全的危險性增高。

（3）對於雙側腎動脈狹窄、脫水者以及孕婦應禁用該類降壓藥物。

（4）ACEI 由於抑製醛固酮的釋放可以引起高血鉀 ，尤其在腎功能不全或合用保鉀利尿劑或口服補鉀藥物時更容易發生 [4]。

（5）ACEI 類藥物會導致頭暈、眩暈等不良反應，所以駕駛及進行高空作業的人慎用。

（6）如果患者使用該類藥物期間出現乾咳，若不能耐受應及時停葯，並改為其他降壓藥物進行治療。

（7）如果患者用藥期間出現低血壓現象則應讓患者躺下，該癥狀會立刻減輕，一旦患者血壓水準穩定可以考慮繼續使用該類藥物治療。

（8）患者在使用 ACEI 類降壓藥物期間同時使用胰島素或口服降糖葯容易引發低血糖，所以應對同時聯用上述藥物的患者進行密切的血糖水準監測，一旦患者出現嚴重的低血糖時，應及時靜脈推注葡萄糖溶液進行治療。血壓水準穩定可以考慮繼續使用該類藥物治療。

（9）對於正在使用非甾體抗炎葯與選擇性環氧化酶-2 抑製劑的患者，使用 ACEI 時會導致 ACEI 的作用削弱，並且進一步導致腎功能損害，甚至發生腎衰竭。

ARB 類藥物

（1）使用時要減量，避免用量過大，血壓下降過快而致腎功能惡化。

（2）用藥前注意查血生化、肝功能及血鉀。

（3）可在進餐或空腹時服用，最好在每天的同一時間服用。

（4）嚴重腎功能不全 (肌酐清除率＜30 ml/min) 者禁用本品。雙側腎動脈狹窄與單個功能腎的動脈發生狹窄者，使用本品時導致嚴重低血壓和腎功能不全的危險性增高。

（5）因 ARB 藥物會導致頭暈、眩暈等不良反應，所以駕駛及進行高空作業的人慎用。

（6）妊娠期高血壓及哺乳期女性患者不可用。

（7）對於正在使用非甾體抗炎葯與選擇性環氧化酶-2 抑製劑的患者，使用 ARB 會導致腎功能損害，甚至發生腎衰竭。

α 受體阻斷葯

（1）用藥後不僅要測定臥位血壓，還應測定站立位或坐位血壓；患者在用藥後出現不適癥狀時要採取仰臥位，密切關注血壓，血壓過低可採用升壓葯糾正。最好採用坐位服藥。

（2）在給葯初期或突然增加劑量的情況下，易出現體位性低血壓而引起起立時頭昏、眩暈、噁心、胸部不適、呼吸困難等癥狀，因而對於從事高空作業，駕駛汽車等風險性較高的工作人員不易使用。如果藥物過量引起低血壓，患者應立即平臥，取頭低位。

（3）服用時宜將藥片完整吞服，不宜咀嚼、掰開或碾碎，因容易引起一過性血葯濃度升高而出現副作用的可能性增大。如大便中出現藥片類似物，系排出體外的藥物空殼，無需擔心。

（4）已知對其任何成分過敏者禁用；近期發生心肌梗死者禁用；有胃腸道梗阻或任何程度的胃腸道腔徑縮窄病史者禁用。

（5）特拉唑嗪不用於有排尿暈厥史的患者。

（6）易致胎兒畸形，故懷孕哺乳期婦女不易使用。

其他類型降壓藥

1. 硝普鈉

（1）對光敏感，溶液的穩定性較差，滴注溶液應新鮮配製並迅速將點滴瓶用黑紙或鋁箔包裹避光。新配溶液為淡棕色，如變為暗棕色、橙色或藍色，應棄去。

（2）溶液的保存與應用不應超過 6～8 小時。溶液內不宜加入其他藥品。硝普鈉注射液只可靜脈慢速滴注，切不可直接推注。

（3）最好使用微量點滴泵，這樣可以精確控制給葯速度，從而減少不良反應發生率。麻醉中控制降壓時突然停用硝普鈉，尤其血葯濃度較高而突然停葯時，可能發生反跳性血壓升高。

（4）對診斷的干擾：用硝普鈉注射液時血二氧化碳分壓 (PCO2)、PH、碳酸氫鹽濃度可能降低；血漿氰化物、硫氰酸鹽濃度可能因本品代謝後產生而增高；其超量時動脈血乳酸鹽濃度可增高，提示代謝性酸中毒。

2. 利血平

（1）對蘿芙木製劑過敏者對利血平也過敏，包括含利血平的復方製劑，如復方利血平氨苯蝶啶、復方利血平等。

（2）過敏患者、體弱和老年患者、腎功能不全、帕金森病、癲癇、心律失常、心肌梗死、心臟抑製、呼吸功能不全、消化性潰瘍、胃腸功能失調、膽石症、高尿酸血症和有痛風病史者、慢性腎功能不全慎用。

參考文獻：

[1] Van dijk,De l A,Rosette JJ,et al.Effects of alpha adrenoceptor antagonists on male sexual function[J].Rrugs,2006,66(3):287-301.

[2] 溫紹君, 劉潔林, 劉雅, 等. 降血壓藥物的潛在不良反應及其預防 [J]. 藥物不良反應雜誌,2007,6(9):172-176.

[3] 林榮莉，劉福斌. 常用降壓藥物的臨床注意事項 [J]. 藥物與臨床,2009,16(16):66-67.

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降壓藥使用攻略：腎功能不全篇

慢性腎功能衰竭和高血壓互相影響，甚至可以互為因果。在慢性腎功能衰竭且同時存在高血壓的患者中，藥物治療目的包括：控制血壓至目標值保護靶器官、延緩腎功能惡化、降低死亡率。

一旦藥物處方不當而出現毒副作用，後果將十分嚴重。所以，今天我們總結回顧一下臨床工作中常用的降壓藥物在慢性腎功能衰竭患者（CKD3-5 期）中的選擇及用法調整。學而時習之，不亦悅乎？

1

利尿劑

首選 吲達帕胺，無需調整劑量

2

β 腎上腺素受體阻滯劑

美托洛爾、比索洛爾、卡維地洛均無需調整劑量

3

α1 受體阻滯劑

特拉唑嗪、多沙唑嗪均無需調整劑量

4

鈣通道阻滯劑

首選氨氯地平、拉西地平無需調整劑量

5

ACEI 和 ARB

ACEI 首選福辛普利，CKD5 期才需減量。

ARB 首選氯沙坦，無需調整劑量。

總之，藥物是一把雙刃劍，正確使用可以治病，錯誤使用可以致病。做為手握權柄的處方醫生，我們唯有保持警惕之心，了解患者的個體差異，慎重決策、仔細觀察、及時調整，才能不辜負患者對我們的信任，才能不違背自己行醫的初衷。

如何安全使用降壓藥

眾所周知，高血壓患者需要長期服用降壓藥進行規範化治療。但是，醫院裡降壓藥種類繁多，進口的、國產的，長效的、短效的，再加上各種通用名、商品名，讓人眼花繚亂。患者常常產生疑問：哪一種降壓藥最好？貴葯就是好葯嗎？有相同的癥狀可以用同樣的葯嗎？降壓是聯合用藥好，還是單用一種好？對於種種疑問，心內科專家們一致認為，關注血壓達標遠比選什麼降壓藥更重要，醫生會根據每一位患者的個體情況選擇不同的降壓藥，以保證患者用藥安全、有效。

快速識種類，達標是王道

臨床常用降壓藥主要有五大類，每一類又包括很多品種，每種葯又有商品名和通用名之分……面對如此龐大的降壓藥家族，其實有一個簡便快速識別的方法：降壓藥中的β受體阻滯劑，其通用名後面一般都有「洛爾」二字；血管緊張素轉換酶抑製劑（ACEI）的通用名後面往往是「普利」；血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）通用名後是「沙坦」；鈣拮抗劑（CCB）通用名後是「地平」；最後一類是利尿葯。

患者選擇降壓藥時的原則是：降壓效果要好，且能24小時平穩降壓；方便患者服用，最好一天一次；副作用要小，患者易於堅持；可以保護患者的心、腦、腎等靶器官。

除此之外，不同的患者還應該根據自身情況選擇適合自己的藥物。舉例而言，比如對於吃鹽比較多、血鈉和尿鈉高的患者，可以考慮加一些利尿劑，以減輕水鈉瀦留；對那些心率較快或有冠心病的患者，β受體阻滯劑是很好的選擇；而ACEI和ARB則適合伴發糖尿病的患者，可以起到保護腎臟功能的作用，如果患者不能耐受ACEI類葯的副作用——咳嗽，可以考慮換成ARB類葯；鈣拮抗劑是老年人應用非常廣的一類葯，但應注意其易引起心跳加快、腿腫、牙齦腫脹、頭痛等不良反應。

一旦血壓控制穩定，就盡量不要隨意換藥。千萬不要看別人吃某種降壓藥效果好，自己也跟著吃。道理其實很簡單，人與人之間有差異，對藥物的反應也不一樣。

用藥4原則

1.小劑量開始：絕大多數患者需要長期甚至終身服用降壓藥。小劑量開始有助於觀察治療效果和減少不良反應。如效果欠佳，可逐步增加劑量。達到血壓目標水準後儘可能用相對小而有效的維持量以減少不良反應。

2.優先應用長效製劑：盡量一天一次服用具有24小時平穩降壓作用的長效製劑，以有效控制全天血壓及晨峰血壓，更有效地預防猝死、腦卒中和心肌梗死等心血管事件。中、短效製劑，需服藥2～3次/天。

3.聯合用藥：只有30%～40%的高血壓患者服用一種降壓藥就能降壓達標，約有70%的患者需聯合應用兩種或兩種以上作用機制不同的降壓藥才能降壓達標。降壓藥物小劑量聯合，具有降壓機制互補，降壓療效疊加，互相抵消或減輕不良反應的優點。

4.個體化：患者的體質各有差異，高血壓的發病機制不同，一類藥物對部分患者有效，對另一部分患者也許並不適宜。因此，不能機械地照搬他人有效的藥物治療方案，應由醫生根據患者的具體情況（如年齡、血壓升高的類型與幅度、有無併發症或並存的疾病等）量身定製適宜的降壓方案。

高血壓藥物小課堂

1.「降壓是硬道理」：早降壓早獲益，長期降壓長期獲益，降壓達標將高血壓患者的心血管風險降到最低，最大獲益；

2.降壓藥的用藥原則：小劑量開始，優先應用長效製劑，聯合用藥；個體化；

3.血壓控制的目標：一般高血壓<140/90毫米汞柱，老年高血壓<150/90毫米汞柱；

4.血壓達標時間：一般患者用藥後4～12周內達標，高齡、冠狀動脈或雙頸動脈嚴重狹窄及耐受性差的患者達標時間應適當延長；

5.常用降壓藥有鈣拮抗劑、血管緊張素轉換酶抑製劑、血管緊張素受體拮抗劑、利尿劑、β受體阻滯劑及單片復方製劑均可用於高血壓初始和維持治療，但各有其特點和適應證；

6.高血壓患者應長期治療和定期隨訪。