巔峰對話丨從優先治療到全員治療，從基因型特異到泛基因型，「消除C肝」還缺什麼？

編者按：「消除C肝」在過去只是一個美好的願望，而當下已經成為一個現實可及的目標。從WHO的指南[1]推薦中就可以看到，一個全員治療、簡化治療的格局正在形成。在2019年的歐洲肝臟研究學會（EASL）年會上，如何「消除C肝」更是成了會議的主旋律之一。EASL關於消除HCV的政策聲明（EASL』s policy statement on HCV elimination）中[2]建議：

提高衛生專業人員、患者、政策制定者、媒體和公眾對HCV的認識

實施減輕危害的措施

在有關環境下進行快速檢測和治療，特別是針對高危人群

增加有資格開具處方的人員的數量，改善獲得治療及護理的機會

儘早治療每一位HCV感染者

以合理的價格提供 DAA

當前距離實現「消除C肝」這個目標（2030）還有十年，《國際肝病》有幸邀請到了德國漢諾威大學Michael P. Manns教授和首都醫科大學附屬北京友誼醫院賈繼東教授，為我們就這一話題作階段性的總結和展望。

Michael P. Manns教授和賈繼東教授

《國際肝病》：幾年前，我們還在討論先治療那些風險最高、疾病最嚴重的患者，但現在，我們的目標已經向「消除肝炎」出發了。是什麼促成了這樣的轉變？

Manns教授：在許多國家，新感染的丙型肝炎患者人數仍然高於治癒的丙型肝炎患者人數。現在丙型肝炎的疫苗研發仍然沒有成功，因此減輕丙型肝炎負擔的這個目標只有通過消除丙型肝炎才能達到。現在的藥物療效>90%，幾乎沒有副作用，因此這個目標似乎是可以實現的。我們要討論的是，這個目標什麼時候能夠實現。

賈教授：從基於疾病的嚴重程度優先治療有明顯肝纖維化或肝硬化的患者，到給所有患者提供治療，這個轉變主要是由於藥物療效的提高，使我們能夠治療所有丙型肝炎患者，同時也要歸功於藥物可及性和可負擔性的提高。現在，我們可以嘗試治療所發現的所有患者，而不是僅僅關注那些晚期疾病患者。我認為這很有道理，因為治療越早，臨床效果越好。

《國際肝病》：EASL指南和WHO指南都推崇相對簡化的丙型肝炎管理方案，比如使用泛基因型藥物而無需基因分型，使用不含蛋白酶抑製劑的藥物來減少對肝功能檢測的需求和提高安全性。這種簡化的治療模式在歐洲的開展情況如何，取得了什麼樣的成效？

Manns教授：泛基因型治療方案具有很大優勢。現在我們可用的方案其應答率（SVR）超過了90%。我們幾乎可以不受限制地治療所有丙型肝炎患者，再沒有特殊人群。除療效和安全性外，這些方案很簡單，不過也有成本問題。我們仍然有基因型特異性的方案，具有一定的成本優勢，但在其他情況下，大多數患者現在都使用泛基因型方案治療。

《國際肝病》：中國有全球最多的丙型肝炎患者，他們的試驗數據和實踐應用經驗，對全球丙型肝炎的管理有重要的參考價值。DAA在中國患者中的應用情況如何，與全球的應用經驗相比有什麼特別的地方？剛才Manns教授談到的簡化治療模式，在即將更新的中國丙型肝炎指南中會做怎樣的考慮？

賈教授：目前，多數主流DAA方案（但並非全部）已在中國大陸獲得批準，但均尚未納入基本醫療保險報銷目錄。這導致了一些問題，儘管DAA在國內的價格顯著低於西方國家，但仍遠高於中國普通民眾可負擔水準。目前，亟需將其列入醫保報銷目錄。我們大家都知道，國家的醫保保險目錄正在修訂中，按常規進度來看，有望今年年底，我們可以看到治療丙型肝炎的DAA納入醫保報銷目錄。從這方面來說，我們還處在使用DAA治療丙型肝炎患者的非常初期的階段。一些患者通過非正式渠道從中國境外獲取DAA，雖然可能有效，但畢竟存在用藥安全性風險和法律方面的擔憂，這並不是我們希望看到的。未來，醫保報銷目錄的更新連同即將發布的丙型肝炎診療臨床實踐指南的更新，有望大大提高DAA在中國的使用率。

《國際肝病》：距離WHO「消除肝炎」的目標只有十年了，我們能不能如期實現這個目標？歐洲還需要做什麼？中國還需要做什麼？

Manns教授：我認為治療丙型肝炎已經變得相當容易了。成本仍然是西方國家的一個問題。歐洲國家的丙型肝炎患病率低、中、高不等，一些國家將在2030年實現這個目標，而其他國家則實現不了。總體而言，我認為需加強丙型肝炎的篩查。在許多國家，篩查丙型肝炎尚未成為常規操作。

除篩查以外，如果我們檢測到丙型肝炎，我們還應該加以治療。所有診斷為丙型肝炎的患者均應接受治療，這一點非常重要。另外，發現並且治療高危人群有著尤為重要的意義。如果我們不在這些高危人群中消除丙型肝炎，我們也就無法在整個人群中消除感染。

賈教授：正如我所提到的，幾乎所有的DAA方案都已經或很快將在中國獲得批準，簡化的診療流程和泛基因型治療方案將成為趨勢（注）。我們已經有葯可用了，故最重要的是提高人群和醫務人員對丙型肝炎的認識和治療水準。我們還需要通過科普宣傳教育等形式，告訴公眾特別是有丙型肝炎高危因素（例如，既往有輸血史、有償獻血史等）到醫療機構去檢測HCV，一旦確診即應該接受相應的治療。

我們還需要進一步完善改進報銷政策。公眾需要的是可獲得、可負擔，且可報銷的藥物。

最後，作為肝病醫生，我們必須非常熟悉不同方案的利弊，優化不同藥物方案，正確診療和治療處於疾病的不同階段以及有其他合併疾病的患者。

最後，對於丙型肝炎來說，由於至今尚無疫苗，所以DAAs不僅可以治癒丙型肝炎，而且也可以通過減少傳播而預防新發感染。

參考文獻：

1.WHO Guidelines for the care and treatment of persons diagnosed with chronic hepatitis C virus infection. http://www.who.int/hepatitis/publications/hepatitis-c-guidelines-2018/en/

2.EASL Policy Statement on Hepatitis C Elimination. Eliminating Hepatitis C–an Action Planhttps://easl.eu/wp-content/uploads/2019/04/EASL-POLICY-Eliminating-Hep-C-FINAL.pdf

3.國家基本藥物目錄（2018年版）.中華人民共和國國家衛生健康委員會.

4.來迪派韋索磷布韋片（夏帆寧?）說明書