如何對高血壓患者進行風險評估與因因施治？

對高血壓患者的診斷性評估內容包括以下三方面

1）確定血壓水準及其他心血管危險因素

2）判斷高血壓的病因，明確有無繼發性高血壓

3）尋找靶器官損害以及相關臨床情況

從而作出高血壓病因的鑒別診斷和評估患者的心血管風險度，以指導診斷和治療，最大限度的降低心血管病的風險。

對高血壓患者進行總體CVD風險評估

SCORE評分系統：10年心血管風險分層

高血壓藥物治療的時機

高血壓初步診斷後，均立即採取治療性生活方式乾預及藥物治療：中危、低危患者可分別隨訪1個月、3個月，多次測量血壓仍≥140或≥90 mmHg，推薦或考慮啟動降壓藥治療。

繼發性高血壓佔成人高血壓的10%左右。

所有新發的高血壓應該在治療之前，從病史、體格檢查和實驗室進行繼發性高血壓的排查。

全面詳細了解患者病史

1）家族史：詢問患者有無高血壓、糖尿病、血脂異常、冠心病、腦卒中或腎臟病的家族史。

2）病程：患高血壓的時間，血壓最高水準，是否接受過降壓治療及其療效與不良反應。

3）癥狀及既往史：目前及既往有無冠心病、心力衰竭、腦血管病、外周血管病、糖尿病、痛風、血脂異常、支氣管哮喘、睡眠呼吸暫停綜合征、性功能異常和腎臟疾病等疾患及治療情況。

4）有無提示繼發性高血壓的癥狀：例如腎炎史或貧血史，提示腎實質性高血壓；有無肌無力、發作性軟癱等低鉀表現，提示原發性醛固酮增多症；有無陣發性頭痛、心悸、多汗等提示嗜鉻細胞瘤。

5）生活方式：膳食脂肪、鹽、酒攝入量，吸煙支數，體力活動量以及體重變化等情況。

6）藥物引起的高血壓：是否服用使血壓升高的藥物，例如口服避孕藥、生胃酮、麻黃素類滴鼻葯、可卡因、安非他明、類固醇、非甾體類抗炎葯、促紅細胞生長素、環孢菌素以及中藥甘草等。

7）心理社會因素：包括家庭情況、工作環境、文化程度及有無精神創傷史。

體格檢查

1）正確測量血壓和心率，必要時測量立、臥位血壓和四肢血壓

2）測量BMI、腰圍及臀圍；觀察有無庫欣面容、神經纖維瘤性皮膚斑、甲狀腺功能亢進性突眼征或下肢水腫

3）聽診頸動脈、胸主動脈、腹部動脈和股動脈有無雜音

4）觸診甲狀腺

5）全面的心肺檢查

6）檢查腹部有無腎臟增大（多囊腎）或腫塊

7）檢查四肢動脈搏動和神經系統體征。

實驗室檢查

除基本項目外，推薦項目：24小時動態血壓監測、超聲心動圖、頸動脈超聲、餐後2小時血糖（當空腹血糖≥6.1 mmol/L時測定）、血同型半胱氨酸、尿白蛋白定量（糖尿病患者必查項目）、尿蛋白定量（用於尿常規檢查白陽性者）、眼底、胸部X線檢查、脈搏波傳導速度以及踝臂血壓指數等。

高度警惕和早期發現繼發性高血壓病因很重要，乾預措施可以治癒，尤其是年輕患者；

晚期的治療不太可能治癒（即去除降壓藥物）。因為長期的高血壓已經導致了血管和其他器官損傷，但乾預仍然很重要，因為它往往會使用更少的藥物而得到更好的控制。

難治性高血壓篩查對象

l嚴重高血壓、難治性高血壓、突發高血壓或突然惡化的高血壓

l老年人舒張壓增高

l靶器官損害與高血壓的病程或嚴重程度不成比例時

l年輕的高血壓患者(< 30歲),和老年人新發的高血壓

難治性高血壓診斷思路