2018 年加拿大成人高血壓診治指南

今年 5 月，加拿大高血壓教育計劃（CHEP）對成人高血壓診斷治療指南進行了更新，本文將就《2018 年加拿大成人高血壓診治指南》的重點內容進行整理，包括成人高血壓的診斷和測量、實驗室檢查、風險評估及預防治療等部分，一起來看看。

成人高血壓的診斷和測量

通常情況下，我們都是用上臂袖套測量血壓。近期有研究顯示，若上肢增粗（特別是 BMI＞35 的肥胖患者），可能影響測量準確性。主要原因是常規的袖套氣囊不適合這類人群，可能過小或過窄。指南意見如下：

1. 有條件的情況下，醫務人員都有必要為患者測量血壓，以確定心血管疾病風險和監測降壓治療的療效。（D 級）

2. 自動診室血壓測量（AOBP）、非自動門診血壓測量、家庭血壓測量和動態血壓監測時，建議使用一些標準化技術和設備測量血壓（D 級）。相比聽診式血壓測量工具，優先選擇電子設備（C 級）。

3. 對於上臂較粗的患者，普通的上臂測量方法無法使用的情況下，可使用腕式設備測量血壓（同樣也需將手腕放置在心臟水準）（D 級）。

4. 評估血壓的四種方式：

i. 門診血壓測量優先選擇 AOBP（D 級）。這種情況下，高血壓的診斷為：收縮壓 ≥ 135 mmHg 或舒張壓 ≥ 85 mmHg（D 級）。

ii. 當測量方法為非 AOBP 時，高血壓的診斷標準為：收縮壓 ≥ 140 mmHg 或舒張壓 ≥ 90 mmHg，正常高值為：收縮壓為 130-139 mmHg 和/或舒張壓為 85-89 mmHg（C 級）。

iii. 動態血壓監測時，高血壓的診斷為：平均清醒時的收縮壓 ≥ 135 mmHg 或舒張壓 ≥ 85 mmHg，或者平均 24 小時收縮壓 ≥ 130 mmHg 或舒張壓 ≥ 80 mmHg（C 級）。

iv. 家庭血壓監測時，平均收縮壓 ≥ 135 mmHg 或舒張壓 ≥ 85 mmHg（C 級）。如果門診血壓測量高但平均家庭血壓＜135/85 mmHg，建議重複家庭血壓監測以確認家庭血壓＜135/85 mmHg 或者行 24 小時動態血壓監測以確認 24 小時平均動態血壓＜130/80 mmHg 以及平均清醒動態血壓＜135/85 mmHg（排除白大衣性高血壓）（D 級）。

診斷標準和隨訪建議

最新的診斷標準如下圖所示：

研究顯示，常規的血壓測量可產生 9/6 mmHg 的偏差，這些許偏差可直接導致明顯的分級錯誤以及不當的治療。不穩定因素還包括白大衣性高血壓，這些都可通過隨訪進一步確診。指南意見如下：

1. 當患者入院時有高血壓危象或高血壓急症時，應迅速診斷且給予緊急處理（D 級）。每次測量血壓都需至少2次。如果用的是 AOBP 的方法，可直接使用計算得到的血壓值；如果用的是非 AOBP 方法，則第一次的讀數不可使用，採用後面讀數的平均值。

2. 如果診室血壓測量值處於正常高值，則建議每年隨訪一次（C 級）。

3. 如果首次就診時血壓測量值高，則需進一步採集病史和體格檢查；如果同時出現了臨床癥狀，則有必要在第二次就診時完善一些診斷性輔助檢查，明確是否有靶器官損傷和相關的心血管疾病風險因素。儘可能排除可能引起或加重高血壓的外源性因素。複診應安排在一個月之內（D 級）。

4. 如果首次就診時 AOBP 或非 AOBP 方法所測得的平均收縮壓 ≥ 180 mmHg 和/或舒張壓 ≥ 110 mmHg，即可確診為高血壓（D 級）。

5. 如果首次就診 AOBP 法所測得平均收縮壓為 135-179 mmHg 和/或舒張壓為 85-109 mmHg，或者非 AOBP 法所測得平均收縮壓為 140-179 mmHg 和/或舒張壓為 90-109 mmHg。診室外血壓測量須在複診前進行（C 級）。

i. 推薦採用動態血壓監測診室外測量血壓（D 級）。

ii. 若患者對動態血壓監測不耐受、不具備條件或者患者的個人意願問題，推薦採用家庭血壓測量（D 級）。

iii. 如果診室外血壓平均值沒有升高，則可診斷為白大衣性高血壓，也不該制定藥物治療計劃（C 級）。

6. 如果首次就診後沒有做診室外血壓測量，仍可以診斷高血壓，條件如下所示：

i. 二次複診時，非 AOBP 法測得患者的平均收縮壓 ≥ 140 mmHg 和/或舒張壓 ≥ 90 mmHg，且有大血管靶器官損傷、糖尿病或慢性腎臟疾病的病史（D 級）。

ii. 三次複診時，非 AOBP 法測得患者的平均收縮壓 ≥ 160 mmHg 或舒張壓 ≥ 100 mmHg。

iii. 四或五次複診時，非 AOBP 法測得患者的平均收縮壓 ≥ 140 mmHg 或舒張壓 ≥ 90 mmHg。

7. 如果患者已經出現高血壓相關的臨床癥狀和/或實驗室檢查結果異常，則有必要開始排查導致繼發性高血壓的病因。

8. 如果患者最後一次複查血壓不高，且沒有證據顯示有靶器官損傷，則有必要每年複查一次（D 級）。

9. 高血壓患者若願意積極調整健康生活方式，則以 3-6 個月的間期隨訪。對於血壓較高的患者，隨訪間期應適當縮短至 1-2 個月（D 級）。

10. 服降壓藥物的患者複診間期應為 1-2 個月，具體根據血壓的水準而定，直到連續兩次複診所測得的血壓值都低於目標血壓值（D 級）。對於癥狀性高血壓患者、嚴重高血壓患者、抗高血壓藥物不耐受或有靶器官損傷的患者，複診的間期應進一步縮短（D 級）。當患者的血壓降至目標血壓值以下時，複診間期應改為 3-6 個月。

11. 隨訪時應採用標準的診室血壓測量方式，並優選電子設備，聽診式為次選（C 級，新增）。

12. 對於診斷為白大衣性高血壓的患者，推薦採用動態血壓監測或家庭血壓監測（D 級，新增）。

家庭血壓測量的建議

1. 家庭血壓監測可用於診斷高血壓（C 級）。

2. 定期使用家庭血壓監測可用於高血壓患者，尤其是伴有以下幾種情況的患者：

i. 糖尿病（D 級）；

ii. 慢性腎臟疾病（C 級）；

iii. 懷疑患者依從性差（C 級）；

iv. 驗證白大衣性高血壓（C 級）；

v. 診室血壓未發現問題，但家庭血壓顯示控制不良（隱匿性高血壓）（C 級）。

3. 當家庭血壓監測提示白大衣性高血壓時，進行治療決策前需重複家庭血壓監測或動態血壓監測（D 級）。

4. 患者應購買符合標準且適合個體的血壓檢測設備，操作規範。鼓勵患者記錄血壓檢測數據或者採用自動數據傳輸系統，以增加結果的可靠性（D 級）。

5. 家庭血壓若測得收縮壓 ≥ 135 mmHg 或舒張壓 ≥ 85 mmHg，則考慮為血壓升高，且可增加整體死亡風險（C 級）。

6. 醫護人員應確保患者有能力正確操作家庭血壓監測，且可正確讀取數據，有必要的話需要重新培訓（D 級）。

7. 在前 7 天內重複測量以及早晚血壓結果的支持下，家庭血壓監測可用於評估白大衣性高血壓或持續性高血壓。注意，不使用第一天的血壓測量值（D 級）。

動態血壓監測的相關建議

1. 動態血壓監測可用於診斷高血壓（C 級）。當診室血壓測量值偏高時，以下幾種情況下應考慮使用動態血壓監測：

i. 在接受了適當的長期抗高血壓治療後，血壓仍無法降至目標血壓以下（C 級）。

ii. 臨床癥狀提示高血壓（C 級）；診室血壓測量值有波動（D 級）。

2. 確保上臂動態高血壓監測設備可用且適用於患者個體，操作方法標準化（D 級）。

3. 當患者平均 24 小時動態血壓出現收縮壓 ≥ 130 mmHg 和/或舒張壓 ≥ 80 mmHg，或者平均清醒收縮壓 ≥ 135 mmHg 和/或舒張壓 ≥ 85 mmHg，應考慮調整治療方案（D 級）。

4. 動態血壓監測時，應注意夜間血壓變化情況，且根據該變化適當調整醫囑或限制藥物治療，因為夜間血壓降低＜10% 與增加心血管事件相關（C 級）。

實驗室檢查

1. 對於所有高血壓患者都應進行以下幾種常規實驗室檢查：

i. 尿檢（D 級）；

ii. 血生化，包括血鉀、血鈉和肌酐（D 級）；

iii. 快速血糖和/或糖化血紅蛋白（D 級）；

iv. 總血脂、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、非高密度脂蛋白膽固醇和甘油三酯（D 級）；測血脂前禁食或不禁食均可（C 級）；

v. 12 導聯心電圖（C 級）。

2. 評估糖尿病患者的尿蛋白水準（D 級）。

3. 所有接受治療的高血壓合併糖尿病患者都應按照最新的糖尿病管理指南進行監測（B 級）。

4. 高血壓管理期間，應重複多次檢查（包括心電圖、肌酐和禁食血脂），以反應患者臨床情況（D 級）。

整體風險評估

1. 應評估整體心血管風險，多因素風險評估模型可應用於：

i. 更加準確地預測個人整體心血管風險（A 級）；

ii. 幫助患者參與關於健康生活方式調整以降低血壓的談話；

iii. 使抗高血壓治療更加有效（C 級）。由於目前仍缺乏有效數據確定風險計算地準確性，避免使用絕對風險水準決定治療策略（C 級）。

2. 考慮通知患者了解他們自己地整體風險以改善風險因素調整地有效性（B 級）。考慮使用分類法來描述相對風險，如心血管年齡、血管年齡或心臟年齡，從而讓患者了解本身的風險狀態（B 級）。

評估腎血管性高血壓

1. 當患者出現兩種以上下列幾種情況時，應及時排查：

i. 突發高血壓或高血壓加重以及年齡大於 55 歲或小於 30 歲；

ii. 出現腹部雜音；

iii. ≥ 3 種藥物仍無法控制的頑固性高血壓；

iv. 與使用 ACEI 類或 ARB 類藥物相關的血肌酐水準增加 ≥ 30%；

v. 其他動脈粥樣硬化性疾病，尤其時吸煙或血脂紊亂的患者；與高血壓危象相關的肺水腫。

2. 若條件允許且患者腎功能正常，推薦使用以下幾種檢查進行常規的篩查：卡托普利腎臟掃描、彩色多普勒超聲、電腦斷層掃描血管造影、磁共振血管造影（B 級）。建議將電腦斷層掃描血管造影或磁共振血管造影作為最初的診斷方法。

3. 具有至少 1 條下述臨床線索的高血壓患者應進行纖維肌性發育不良（FMD）相關腎動脈狹窄的檢測（D 級）：

i. 年齡＜30 歲，尤其是非肥胖女性；

ii. 使用 ≥ 3 種降壓藥物，高血壓仍難以控制；

iii. 相差顯著的（＞1.5 cm）、不能解釋的腎臟大小不對稱；

iv. 不伴有明顯動脈粥樣硬化病變的腹部雜音；

v. 存在其他血管區域的 FMD；

vi. FMD 陽性家族史。

4. 在已確診腎動脈 FMD 的患者中（D 級）：

ii. 在其他血管床分布區域出現相關癥狀，建議對其進行 FMD 的相關篩查。

5. 推薦磁共振血管造影和電腦斷層掃描血管造影用於腎動脈 FMD 的篩查（均具有相似的敏感性和特異性）（D 級）。

內分泌相關的高血壓的評估醛固酮增多症的篩查和診斷

1. 下列高血壓患者應考慮進行醛固酮增多症的篩查（D 級）：

i. 不能解釋的自發性低鉀血症（K+＜3.5 mmol/L）或利尿劑所致的顯著的低鉀血症（K+＜3.0 mmol/L）；、

ii. 使用 ≥ 3 種降壓藥物，高血壓仍難以控制；

iii. 偶發腎上腺腺瘤。

2. 醛固酮增多症的篩查應包括評估血漿醛固酮、血漿腎素活性或血漿腎素水準。

3. 疑似醛固酮增多症患者，通過至少 1 種檢測方法確定異常的自發性醛固酮分泌過多，以便診斷原發性醛固酮增多症。一旦診斷成立，應進行定位診斷相關的檢查。

4. 有手術適應證、明確的腎上腺腫物的原發性醛固酮增多症患者，建議採集腎上腺靜脈血以評估醛固酮分泌過多有無優勢分泌。腎上腺靜脈采血應在專門部門由經驗豐富的工作團隊完成操作（C 級）。

嗜鉻細胞瘤和副神經節瘤

1. 如果高度懷疑為嗜鉻細胞瘤或副神經節瘤，患者應轉診至高血壓專科中心，特別是生化篩查結果已顯示為陽性者（D 級）。

2. 下述患者應考慮篩查嗜鉻細胞瘤或副神經節瘤（D 級）：

i. 陣發性、無法解釋的、不穩定的和（或）嚴重的持續性高血壓（血壓 ≥ 180/110 mmHg），且對常規降壓治療效果差的患者；

ii. 具有提示兒茶酚胺過量的多種癥狀（如頭痛、心悸、出汗、無端驚恐、面色蒼白）的高血壓患者；

iii. 由β受體阻滯劑、單胺氧化酶抑製劑、排尿、腹壓改變、手術或麻醉引起的高血壓；

iv. 偶然發現腎上腺腫物的患者；

v. 具有遺傳易感性的患者（如多發性內分泌腺瘤病 2A 或 2B、雷克林霍森多發性神經纖維瘤 1 型或小腦脊髓血管瘤症）；

vi. 對於生化篩查結果為陽性的患者，嗜鉻細胞瘤或副神經節瘤的定位應採用磁共振成像（優先）、CT（如磁共振成像不可用）和/或 I131-間碘苄胍顯像（C 級）。

超聲心動圖

指南意見如下所示：

1. 不推薦所有的高血壓患者常規進行超聲心動圖評價（D 級）。

2. 超聲心動圖對特定病例的左心室肥厚進行評估，有助於確定其未來心血管事件的發生風險（C 級）。

3. 對疑有左心室功能不全或冠脈疾病的高血壓患者，建議通過超聲心動圖評價左心室品質、左心室收縮和舒張功能（D 級）。

4. 有心力衰竭證據的高血壓患者應通過超聲心動圖或核素成像客觀評價左心室射血分數（D 級）。

高血壓的預防和治療

健康行為管理

1. 體育鍛煉

i. 對於非高血壓人群（為了降低發生高血壓的可能性）或高血壓患者（為了降低血壓），除日常生活的活動外，建議進行每周 4～7 天累計 30～60 分鐘的中等強度運動（如步行、慢跑、騎車或游泳）（D 級）；

ii. 更高強度的運動並非更有效（D 級）；

iii. 對於非高血壓人群或 1 級高血壓患者，進行阻力或負重訓練（如自由舉重、固定舉重或握力練習）不會對血壓產生不利影響（D 級）。

2. 減輕體重

i. 應測量所有成年人的身高、體重及腰圍，並計算 BMI（D 級）；

ii. 推薦保持健康的體重（BMI 為 18.5～24.9 kg/m2，男性腰圍＜102 cm，女性腰圍＜88 cm）用於非高血壓人群的預防（C 級）和高血壓人群的降低血壓措施（B 級），建議所有超重的高血壓患者均應減肥（B 級）；

iii. 減肥應採取多學科協作方案，包括飲食教育、增加體力活動及行為乾預（B 級）。

3. 飲酒

為了預防高血壓和降低高血壓患者的血壓，應限制每天飲酒少於 2 杯，男性每周飲酒量不超過 14 個標準杯，女性每周飲酒量不超過 9 個標準杯（B 級）。

4. 飲食

建議高血壓患者和有增加進展為高血壓風險的正常血壓者，強調水果、蔬菜、低脂奶製品、富含食用纖維的全穀物、植物來源的蛋白質（減少飽和脂肪和膽固醇攝入）（B 級）。

5. 鈉的攝入

為了預防高血壓和降低高血壓患者的血壓，考慮鈉的攝入量減少至 2000 mg/d（5 g 鹽或 87 mmol 鈉）（A 級）。

6. 鈣和鎂的攝入

不推薦補充鈣、鎂用於預防或治療高血壓（B 級）。

7. 鉀的攝入

在不具有高鉀血症風險的患者中，增加飲食中的鉀攝入量以降低血壓（A 級）。

8. 壓力管理

壓力可能導致高血壓患者血壓升高，因此壓力管理應被視為一種乾預方法（D 級）。當使用放鬆的方法時，個體化的認知行為乾預可能對降壓更有效（B 級）。

藥物治療

成年高血壓患者的藥物治療

1. 對於無大血管靶器官損害或其他心血管疾病危險因素的患者，平均收縮壓 ≥ 160 mmHg 或平均舒張壓 ≥ 100 mmHg 應給予降壓治療（A 級）。

2. 存在大血管靶器官損害或其他心血管疾病獨立危險因素時，平均收縮壓 ≥ 140 mmHg（140～160 mmHg 為 B 級；＞160 mmHg 為 A 級）或平均舒張壓 ≥ 90 mmHg（A 級）則應強烈建議給予降壓治療。

成年高血壓患者的治療選擇

對於合併或不合併收縮性高血壓的舒張性高血壓患者藥物適應證如下所示：

1. 初始治療應使用單葯治療或單片復方製劑（SPC）：

i. 推薦的單葯治療的藥物選擇：噻嗪型/ 噻嗪樣利尿劑（A 級），首選長效利尿劑（B 級）；β受體阻滯劑（年齡＜60 歲的患者，B 級）；ACEI（非黑人患者，B 級）；ARB（B 級）；長效 CCB（B 級）；

ii. 推薦的 SPC 包括：ACEI 聯合 CCB（A 級）、ARB 聯合 CCB（B 級）以及 ACEI 或 ARB 聯合利尿劑（B 級）；

iii. 使用噻嗪型/ 噻嗪樣利尿劑單葯治療的患者應避免出現低鉀血症（C 級）。

2. 如使用標準劑量的單葯治療後血壓仍未達標，可加用其他降壓藥物（B 級）。加用的藥物應從一線藥物中選擇，可用的選擇包括噻嗪型/噻嗪樣利尿劑或 CCB 聯合：ACEI、ARB 或β受體阻滯劑其一（B 級：噻嗪型/噻嗪樣利尿劑聯合二氫吡啶類 CCB；C 級：二氫吡啶類 CCB 聯合 ACEI；D 級：其他聯合）。慎用非二氫吡啶類 CCB 聯合β受體阻滯劑（D 級）。不推薦 ACEI 與 ARB 聯用（A 級）。

3. 若 2 種或多種一線藥物聯合治療後血壓仍未控制，或發生不良反應，可加用其他降壓藥物（D 級）。

4. 尋找可能導致治療效果差的原因（D 級）。

5. α受體阻滯劑不推薦作為無合併症的高血壓患者的一線用藥（A 級）；β受體阻滯劑不推薦作為年齡 ≥ 60 歲無合併症的高血壓患者的一線用藥（A 級）；ACEI 不推薦作為無合併症的黑人高血壓患者的一線用藥（A 級）。但是，這些藥物可用於有特殊合併症的患者或聯合治療。

單純收縮期高血壓患者的藥物治療建議

1. 初始治療應單用噻嗪型/噻嗪樣利尿劑（A 級）、長效二氫吡啶類 CCB（A 級）或 ARB（B 級）。如發生不良反應，可使用同類的其他藥物替代。低鉀血症患者應避免單獨使用噻嗪型/ 噻嗪樣利尿劑治療（C 級）。

2. 使用標準劑量的單葯治療後血壓未達標，可加用其他降壓藥物（B 級）。加用的藥物應從一線藥物中選擇（D 級）。

3. 如使用 2 種以上一線藥物聯合治療後血壓仍未控制，或發生不良反應，可加用或替換為其他種類的藥物（如α受體阻滯劑、ACEI、中樞性降壓藥或非二氫吡啶類 CCB）（D 級）。

4. 尋找治療效果差的可能原因（D 級）。

5. α受體阻滯劑不推薦作為無合併症的單純收縮期高血壓的一線用藥（A 級）；β受體阻滯劑不推薦作為年齡 ≥ 60 歲單純收縮期高血壓患者的一線用藥（A 級）。但是，這兩種藥物均可用於有特殊合併症的患者或聯合治療。

成年高血壓患者的整體血管保護治療

1. 合併 3 種或以上心血管危險因素（年齡＞40 歲，A 級）或已存在的動脈粥樣硬化性疾病（不論年齡，A 級）的高血壓患者，推薦使用他汀類藥物治療。

2. 年齡 ≥ 50 歲的高血壓患者，應考慮使用小劑量乙醯水楊酸治療（B 級）。如果血壓未控制則需謹慎用藥（C 級）。

3. 應定期了解所有患者的吸煙情況，醫護人員應明確建議患者戒煙（C 級）。

4. 應為全部有戒煙目標的吸煙者提供聯合藥物治療的建議（如伐尼克蘭、安非他酮或尼古丁替代療法）（C 級）。

5. 對於年齡 ≥ 50 歲且收縮壓 ≥ 130 mmHg 的高危患者，應考慮進行目標收縮壓 ≤ 120 mmHg 的強化治療，並通過 AOBP 測量指導強化治療。建議選擇合適的患者進行強化治療，強化治療在某些高危患者中需謹慎（B 級）。

成年高血壓患者的治療目標

治療目標：收縮壓＜140 mmHg（C 級），舒張壓＜90 mmHg（A 級）。

合併缺血性心臟病的高血壓治療

1. 合併冠脈疾病的高血壓患者的治療建議

i. 對於大多數合併冠脈疾病的高血壓患者，推薦使用 ACEI 或 ARB（A 級）。

ii. 對於合併冠脈疾病但不合併收縮性心力衰竭的高血壓患者，不推薦 ACEI 和 ARB 聯用（B 級）。

iii. 對於高危高血壓患者，當需要聯合用藥時，應選擇個體化降壓藥物。在特定的高血壓患者中，ACEI 和二氫吡啶類 CCB 聯用優於 ACEI 和噻嗪型/噻嗪樣利尿劑聯用（A 級）。

iv. 對於合併穩定型心絞痛但既往無心力衰竭、心肌梗死或冠脈搭橋手術史的患者，β受體阻滯劑或 CCB 可以作為初始治療藥物（B 級）。

v. 不推薦使用短效硝苯地平（D 級）。

vi. 將已確診冠心病患者的收縮壓降至目標水準時（尤其是單純收縮期高血壓），特別是合併左心室肥厚的患者，舒張壓 ≤ 60 mmHg 時應謹慎，因為此時心肌缺血可能會加重（D 級）。

2. 近期發生過心肌梗死的高血壓患者的治療建議

i. 初始治療藥物應包括β受體阻滯劑和 ACEI（A 級）。

ii. 如患者不能耐受 ACEI，可以使用 ARB（合併左心室收縮功能不全的患者，A 級）。

iii. 對於心肌梗死後患者，當β受體阻滯劑禁用或無效時，可以使用 CCB。體檢或 X 線X光提示肺淤血，進而證實存在心力衰竭時，不應使用非二氫吡啶類 CCB（D 級）。

合併心力衰竭的高血壓治療

1. 在收縮功能不全的患者中（射血分數＜40%），推薦 ACEI（A 級）和β受體阻滯劑（A 級）作為初始治療藥物。近期因心血管疾病住院、急性心肌梗死、B 型利尿肽或 N 末端 B 型利鈉肽原水準升高、或紐約心臟病協會分級Ⅱ～Ⅳ級的患者，可加用醛固酮受體拮抗劑（鹽皮質激素受體拮抗劑）（A 級）。當在 ACEI 或 ARB 基礎上加用醛固酮受體拮抗劑時，建議密切監測高鉀血症。如有需要，建議使用其他利尿劑作為輔助治療（使用噻嗪型/ 噻嗪樣利尿劑控制血壓，B 級；使用袢利尿劑控制尿容量，D 級）。除考慮控制血壓外，除非出現明顯的不良反應，否則應將 ACEI 或 ARB 的劑量滴定至臨床試驗中報導的有效劑量（B 級）。

2. 如患者不能耐受 ACEI，推薦使用 ARB（A 級）。

3. 如患者對 ACEI 或 ARB 有禁忌或不耐受，推薦聯用肼屈嗪和硝酸異山梨酯（B 級）。

4. 對於血壓未得到控制的高血壓患者，可在 AB 的基礎上加用 ACEI 或其他降壓藥物（A 級）。由於可能出現低血壓、高血鉀及腎功能惡化等潛在不良反應，所以聯用 ACEI 和 ARB 時應密切監測患者病情變化（C 級）。其他的治療藥物可能也包括二氫吡啶類 CCBs（C 級）。

5. 對於射血分數減少的心衰患者，在適當心衰治療（通常為β受體阻滯劑、ACEI 或 ARB）後仍存在臨床癥狀，則應用腦啡肽酶抑製劑代替 ACEI 或 ARB 類葯（A 級，新增）。符合用藥條件的患者必須滿足以下條件：血鉀水準＜5.2 mmol/L、腎小球濾過率 ≥ 30 mL/min/1.73m2 以及密切監測血鉀和血肌酐（A 級，新增）。

合併左心室肥厚的高血壓治療

1. 合併左心室肥厚的高血壓患者應進行降壓治療，以減少後期心血管事件的發生率（C 級）。

2. 初始降壓治療藥物的選擇可能受左心室肥厚的影響（D 級）。初始治療可使用的藥物包括 ACEI、ARB、長效 CCB 或噻嗪型/噻嗪樣利尿劑。不應使用直接動脈血管擴張劑，如米諾地爾或肼苯噠嗪。

合併腦卒中的高血壓治療

1. 急性缺血性腦卒中的血壓管理（自發病起 72 小時）

i. 對於不適合溶栓治療的缺血性腦卒中患者，在確診為急性缺血性腦卒中或短暫性腦缺血發作時，不應常規進行高血壓治療（D 級，修正）。對於血壓極度升高（如收縮壓＞220 mmHg 或舒張壓＞120 mmHg），在降壓治療開始的 24 小時內使血壓下降約 15%（D 級），不超過 25%，隨後逐漸減少（D 級）。避免過度降壓，因為這可能會加重現有的缺血狀況或導致缺血發生，尤其是已確診為顱內動脈閉塞、顱外頸動脈的患者（D 級，修正）。應選擇合適的藥物和給葯途徑，避免血壓急劇下降（D 級）。

ii. 對於適合溶栓治療的缺血性腦卒中患者，如果其血壓很高（＞185/110 mmHg），在接受溶栓治療的同時應進行降壓治療，以降低腦出血轉化的發生風險（B 級，修正）。組織型纖溶酶原激活劑使用前，血壓應降至＜185/110 mmHg，並在接下來 24 小時內降至＜180/105 mmHg（D 級，修正）。

2. 急性缺血性腦卒中發生後的血壓管理：

i. 腦卒中急性期或短暫性腦缺血發作後，應強烈考慮開始降壓治療（A 級）；

ii. 腦卒中急性期後，推薦將血壓降至＜140/90 mmHg（C 級）；

iii. 首選 ACEI 和噻嗪型/噻嗪樣利尿劑聯用（B 級）；

iv. 對於腦卒中患者，不推薦 ACEI 和 ARB 聯用（B 級）。

3. 出血性腦卒中的血壓管理（自發病起 72 小時）

在腦出血患者的超急性期（發病 24 小時內），應避免將收縮壓降至＜140 mmHg，因為與目標值＜180 mmHg 相比並無臨床獲益（A 級）且可能有害。

合併非糖尿病性慢性腎臟病的高血壓治療

1. 對於合併非糖尿病性慢性腎臟病的高血壓患者，目標血壓＜140/90 mmHg（B 級）。

2. 對於合併蛋白尿性慢性腎臟病（尿蛋白＞500 mg/24 h 或白蛋白/肌酐＞30 mg/mmol）的高血壓患者，初始治療應使用 ACEI（A 級）；如對 ACEI 不耐受，則使用 ARB（B 級）。

3. 推薦噻嗪型/噻嗪樣利尿劑作為一種輔助的降壓治療藥物（D 級）。對於合併慢性腎臟病或容量負荷過重的患者，袢利尿劑是一種備選藥物（D 級）。

4. 大多數情況下，為使血壓達標可能需要與其他降壓藥物進行聯合治療（D 級）。

5. 不推薦 ACEI 和 ARB 聯合用於治療非蛋白尿性慢性腎臟病的高血壓患者（B 級）。

合併腎血管性疾病的高血壓治療

1. 由於腎動脈血管成形術和支架植入術不優於僅進行單獨優化的藥物治療，動脈粥樣硬化性腎動脈狹窄導致的高血壓應首選藥物治療（B 級）。

2. 對於合併使用最大可耐受劑量的藥物仍未能控制高血壓、進行性腎功能丟失及急性肺水腫的嚴重動脈粥樣硬化性腎動脈狹窄患者（血流動力學明顯異常），可考慮腎動脈血管成形術和支架植入術（D 級）。

3. 應將已確診為腎動脈 FMD 的患者轉運至高血壓專科醫生（D 級）。

4. 對於 FMD 相關的腎動脈狹窄導致高血壓的患者，應考慮血運重建（D 級）。

5. 對於 FMD 相關的腎動脈狹窄患者建議進行不包括支架植入術的腎動脈血管成形術。由於有發生圍手術期夾層的風險，除非有必要，否則不推薦支架植入術。對於不易通過血管成形術治療的複雜病變、與複雜動脈瘤相關的狹窄以及經過 2 次不成功的血管成形術後出現再狹窄的患者，應考慮外科血管重建術（D 級）。

合併糖尿病的高血壓治療

1. 應將合併糖尿病的高血壓患者的血壓維持於：收縮壓＜130 mmHg（C 級）和舒張壓＜80 mmHg（A 級，這些靶目標血壓和血壓治療閾值一致；修正）。

2. 對於合併心血管疾病、腎臟病（包括微量白蛋白尿），或合併糖尿病和高血壓以外的其他心血管疾病危險因素的患者，推薦 ACEI 或 ARB 作為初始治療（A 級）。

3. 對於上述建議中未包含的其他合併糖尿病和高血壓的患者，合適的藥物選擇包括：ACEI（A 級）、ARB（B 級）、二氫吡啶類 CCB（A 級）及噻嗪型/噻嗪樣利尿劑（A 級）。

4. 如果通過標準劑量的單葯治療未能達到目標血壓，應使用其他降壓藥物。對於正在考慮與 ACEI 聯用的患者，二氫吡啶類 CCB 優於噻嗪型/噻嗪樣利尿劑（A 級）。

一表牢記：急診搶救藥物用法

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