世界高血壓日 | 中國高血壓防治指南 2018 年修訂版

每年的 5 月 17 日是世界高血壓日。

據中國高血壓調查最新數據顯示，2012~2015 年我國 18 歲及以上居民高血壓患病粗率已達到 27.9%（標化率 23.2%），這就意味著，平均每 4 個成年人裡，可能就會有一個高血壓患者。並且此次調查與過去的 5 次全國範圍內的高血壓抽樣相比，患病率總體呈增高的趨勢。

值世界高血壓日來臨之際，就讓我們回顧學習一下這份《中國高血壓防治指南 2018 年修訂版》吧。

我國人群高血壓發病重要危險因素

• 高鈉、低鉀膳食：是我國人群重要的高血壓發病危險因素。研究人群 24 小時尿鈉排泄量中位數增加 2.3g (100mmol/d) ，收縮壓 (SBP) /舒張壓 (DBP) 中位數平均升高 5 ~7 /2～4 mmHg。

  
  

  現況調查發現 2012 年我國 18 歲及以上居民的平均烹調鹽攝入量為 10. 5g，較推薦的鹽攝入量水準高了 75. 0%，且中國人群普遍對鈉敏感。

  
  

• 超重和肥胖：超重和肥胖顯著增加全球人群全因死亡的風險，同時也是高血壓患病的重要危險因素。

  
  

  中國成年人超重和肥胖與高血壓發病關係的隨訪研究結果發現，隨著體質指數 (BMI) 的增加，超重組和肥胖組的高血壓發病風險是體重正常組的 1.16 ～ 1.28 倍。超重和肥胖與高血壓患病率關聯最顯著。

  
  

• 過量飲酒：限制飲酒與血壓下降顯著相關，酒精攝入量平均減少 67%，SBP 下降 3.31mmHg，DBP 下降 2.04mmHg 。目前有關少量飲酒有利於心血管健康的證據尚不足，相關研究表明，即使對少量飲酒的人而言，減少酒精攝入量也能夠改善心血管健康，減少心血管疾病的發病風險。

  
  

• 長期精神緊張：長期精神緊張是高血壓患病的危險因素，精神緊張可激活交感神經從而使血壓升高。

  
  

• 其他危險因素：除了以上高血壓發病危險因素外，其他危險因素還包括年齡、高血壓家族史、缺乏體力活動，以及糖尿病、血脂異常等。近年來大氣汙染也備受關注。

高血壓的診斷性評估

診斷性評估的內容包括以下三方面：

1. 確立高血壓診斷，確定血壓水準分級；

2. 判斷高血壓的原因，區分原發性或繼發性高血壓；

3. 尋找其他心腦血管危險因素、靶器官損害以及相關臨床情況，從而做出高血壓病因的鑒別診斷和評估患者的心腦血管疾病風險程度，指導診斷與治療。

診室血壓測量步驟

• 要求受試者安靜休息至少 5 分鐘後開始測量坐位上臂血圧，上臂應置於心臟水準；

  
  

• 推薦使用經過驗證的上臂式醫用電子血壓計，水銀柱血壓計將逐步被淘汰；

  
  

• 使用標準規格袖帶（氣囊長 22～26cm、寬 12 cm），肥胖者或臂圍大者（＞32 cm）應使用大規格氣囊袖帶；

  
  

• 首診時測量兩上臂血壓，以血壓讀數較高的一側作為測量的上臂；

  
  

• 測量血壓時，應至少測量 2 次，間隔 1～2 分鐘，若差別 ≤ 5 mmHg，則取 2 次測量的平均值；若差別＞5 mmHg，應再次測量，取 3 次測量的平均值；

  
  

• 老年人、糖尿病患者及出現體位性低血壓情況者，應該加測站立位血壓，站立位血在臥位改為站立位後 1 分鐘和 3 分鐘時測量；

  
  

• 在測量血壓的同時，應測定脈率；

評估靶器官損害

在高血壓患者中，評估是否有靶器官損害是高血壓診斷評估的重要內容，特別是檢出無癥狀性亞臨床靶器官損害。早期檢出並及時治療，亞臨床靶器官損害是可以逆轉的。

提倡因地因人製宜，採用相對簡便、費效比適當、易於推廣的檢查手段，開展亞臨床靶器官損害的篩查和防治。

心臟：左心室肥厚(LVH) 是心血管事件獨立的危險因素，常用的檢查方法包括心電圖、超聲心動圖。其他評估高血壓心臟損害的方法還有胸部 X 線檢查、運動試驗、心臟同位素顯像、CTA 、MＲI 及 MＲA 、冠狀動脈造影等。

腎臟：腎臟損害主要表現為血清肌酐升高、估算的腎小球濾過率( eGFＲ) 降低，或尿白蛋白排出量增加。高血壓患者，尤其合併糖尿病時，應定期檢查尿白蛋白排泄量，監測 24 小時尿白蛋白排泄量或尿白蛋白/肌酐比值。

大血管：頸動脈內膜中層厚度( IMT) 可預測心血管事件，粥樣斑塊的預測作用強於 IMT 。而大動脈僵硬度增加預測心血管風險的證據日益增多。

眼底：視網膜動脈病變可反映小血管病變情況，高血壓伴糖尿病患者的眼底鏡檢查尤為重要。常規眼底鏡檢查的高血壓眼底改變，按 Keith_Wagener 和 Barker 四級分類法，3 級或 4 級高血壓眼底對判斷預後有價值。

腦：頭顱 MＲA 或 CTA 有助於發現腦腔隙性病灶、無癥狀性腦血管病變( 如顱內動脈狹窄、鈣化和斑塊病變、血管瘤) 以及腦白質損害，但不推薦用於靶器官損害的臨床篩查。

高血壓分類與分層

高血壓定義: 在未使用降壓藥物的情況下，診室收縮壓(SBP) ≥ 140mmHg 和(或) 舒張壓(DBP) ≥ 90mmHg。根據血壓升高水 平，將高血壓分為 1 級、2 級和 3 級。

根據血壓水準、心血管危險因素、靶器官損害、臨床併發症和糖尿病進行心血管風險分層，分為低危、中危、高危和很高危 4 個層次。

高血壓降壓目標與策略

高血壓治療的根本目標是降低發生心腦腎及血管併發症和死亡的總危險。降壓治療的獲益主要來自血壓降低本身。

在改善生活方式的基礎上，應根據高血壓患者的總體風險水準決定給予降壓藥物，同時乾預可糾正的危險因素、靶器官損害和並存的臨床疾病。

在條件允許的情況下，應採取強化降壓的治療策略，以取得最大的心血管獲益。

降壓目標： 一般高血壓患者應降至 ＜140 /90mmHg(Ⅰ，A) ； 能耐受者和部分高危及以上的患者可進一步降至 ＜ 130/80mmHg(Ⅰ，A)。

降壓達標的方式：除高血壓急症和亞急症外，對大多數高血壓患者而言，應根據病情，在 4 周內或 12 周內將血壓逐漸降至目標水準( Ⅰ，C) 。

降壓藥物治療的時機：在改善生活方式的基礎上，血壓仍 ≥ 140 / 90mmHg 和(或) 高於目標血壓的患者應啟動藥物治療(Ⅰ，A) 。

高危和很高危的患者，應及時啟動降壓藥物治療，並對並存的危險因素和合併的臨床疾病進行綜合治療;

中危患者，可觀察數周，評估靶器官損害情況，改善生活方式，如血壓仍不達標，則應開始藥物治療;

低危患者，則可對患者進行 1 ～ 3 個月的觀察，密切隨診，儘可能進行診室外血壓監測，評估靶器官損害情況，改善生活方式，如血壓仍不達標可開始降壓藥物治療。

初診高血壓患者的評估及監測程序

生活方式乾預

生活方式乾預在任何時候對任何高血壓患者(包括正常高值者和需要藥物治療的高血壓患者) 都是合理、有效的治療，其目的是降低血壓、控制其他危險因素和臨床情況。

生活方式乾預對降低血壓和心血管危險的作用肯定，所有患者都應採用，主要措施包括:

－減少鈉鹽攝入，每人每日食鹽攝入量逐步降至＜ 6g，增加鉀攝入(Ⅰ，B) ;

－ 合理膳食，平衡膳食(Ⅰ，A);

－控制體重，使 BMI ＜ 24; 腰圍: 男性＜ 90cm; 女性＜ 85cm(Ⅰ， B);

－ 不吸煙，徹底戒煙，避免被動吸煙(Ⅰ，C) ；

－ 不飲或限制飲酒(Ⅰ，B);

－ 增加運動，中等強度; 每周 4 ～ 7 次; 每次持續 30 ～ 60 分鐘 (Ⅰ，A);

－減輕精神壓力，保持心理平衡( Ⅱa，C)。

高血壓的藥物治療

降壓藥應用的基本原則

常用的五大類降壓藥物均可作為初始治療用藥，建議根據特殊人群的類型、合併症選擇針對性的藥物，進行個體化治療。

應根據血壓水準和心血管風險選擇初始單葯或聯合治療。

一般患者採用常規劑量；老年人及高齡老年人初始治療時通常應採用較小的有效治療劑量。根據需要，可考慮逐漸增加至足劑量。

優先使用長效降壓藥物，以有效控制 24 小時血壓，更有效預防心腦血管併發症發生。

對血壓 ≥160 /100mmHg、高於目標血壓 20 /10mmHg 的高危患者，或單葯治療未達標的高血壓患者應進行聯合降壓治療(Ⅰ，C) ，包括自由聯合或單片復方製劑。

對血壓 ≥140 /90mmHg 的患者，也可起始小劑量聯合治療(Ⅰ，C)。

常用降壓藥物

常用降壓藥物包括鈣通道阻滯劑(CCB) 、血管緊張素轉化酶抑製劑( ACEI) 、血管緊張素受體拮抗劑 ARB、利尿劑和 β 受體阻滯劑五類，以及由上述藥物組成的固定配比復方製劑。

本指南建議五大類降壓藥物均可作為初始和維持用藥的選擇，應根據患者的危險因素、亞臨床靶器官損害以及合併臨床疾病情況，合理使用藥物，優先選擇某類降壓藥物。這些臨床情況可稱為強適應證。

此外，α 受體阻滯劑或其他種類降壓藥有時亦可應用於某些高血壓人群。

降壓藥的聯合應用

聯合應用降壓藥物已成為降壓治療的基本方法。為了達到目標血壓水準，大部分高血壓患者需要使用 2 種或 2 種以上降壓藥物。

聯合用藥的適應證：血壓 ≥160 /100mmHg 或高於目標血壓 20 /10mmHg 的高危人群，往往初始治療即需要應用 2 種降壓藥物。如血壓超過 140 /90 mmHg，也可考慮初始小劑量聯合降壓藥物治療。如仍不能達到目標血壓，可在原葯基礎上加量，或可能需要 3 種甚至 4 種以上降壓藥物。

CHIEF 研究表明，初始聯合治療對國人心血管中高危的中老年高血壓患者有良好的降壓作用，明顯提高血壓控制率。

聯合用藥方案流程圖如下所示：

相關危險因素的處理

• 高血壓伴血脂異常：高血壓伴血脂異常的患者，應在治療性生活方式改變的基礎上，積極降壓治療以及適度降脂治療。

  
  

  對 ASCVD 風險低中危患者，當嚴格實施生活方式乾預 6 個月後，血脂水準不能達到目標值者，則考慮藥物降脂治療。

  
  

  對 ASCVD 風險中危以上的高血壓患者，應立即啟動他汀治療。採用中等強度他汀類治療(Ⅰ，A) ，必要時採用聯合降膽固醇藥物治療。

  
  

• 高血壓伴有缺血性心腦血管病的患者，推薦進行抗血小板治療 ( Ⅰ，A)；

  
  

• 高血壓合併血糖異常患者：血糖控制目標 HbA1c ＜ 7% ; 空腹血糖 4. 4 ～ 7. 0mmol /L; 餐後 2 小時血糖或高峰值血糖＜ 10. 0mmol /L。容易發生低血糖、病程長、老年人、合併症或併發症多的患者，血糖控制目標可以適當放寬。

  
  

• 高血壓並發心房顫動(房顫) 的治療：易發生房顫的高血壓患者( 如合併左房增大、左心室肥厚、心功能降低) ，推薦使用 RAS 抑製藥物( 尤其 ARB) ，以減少房顫的發生( IIa，B)。

  
  

• 具有血栓栓塞危險因素的房顫患者，應按照現行指南進行抗凝治療( Ⅰ，A)。

  
  

• 高血壓伴多重危險因素的管理：生活方式乾預是高血壓合併多重危險因素患者心血管疾病預防的基礎。建議高血壓伴同型半胱氨酸升高的患者適當補充新鮮蔬菜水果，必要時補充葉酸( Ⅱa，B)

特殊人群高血壓的處理

老年高血壓

65～79 歲的普通老年人，血壓 ≥150/90mmHg 時推薦開始藥物治療(Ⅰ，A) ，≥140 /90mmHg 時可考慮藥物治療( Ⅱa，B) ; ≥80 歲的老年人，SBP ≥160mmHg 時開始藥物治療( Ⅱa，B)。

65～79 歲的老年人，首先應降至 ＜150/90mmHg；如能耐受，可進一步降至＜140/90mmHg( Ⅱa，B) 。≥80 歲的老年人應降至＜150 /90mmHg( Ⅱa，B)。

兒童與青少年高血壓

建議從 3 歲起測量血壓; 選擇合適尺寸袖帶對準確測量兒童血壓至關重要，多數 ≥12 歲兒童可使用成人袖帶。

兒童高血壓的診斷根據三次非同日的血壓水準進行，三次 SBP 和(或) DBP 均 ≥ P 95 時診斷為高血壓; 但一次的 SBP 和(或) DBP 達到 2 級高血壓分界點時，即可診斷為高血壓。

對 1 級高血壓，強調積極的生活方式乾預；對 2 級高血壓的藥物治療從小劑量和單一用藥開始，個體化調整治療方案和治療時限。

妊娠高血壓

對於妊娠高血壓患者，推薦血壓 ≥150 /100mmHg 時啟動藥物治療，治療目標為 150 /100mmHg 以下( Ⅱb，C)。

如無蛋白尿及其他靶器官損傷存在，也可考慮 ≥160 /110mmHg 時啟動藥物治療(Ⅰ，C)。

妊娠合併輕度高血壓時，強調非藥物治療，並積極監測血壓、定期複查尿常規等相關檢查。

高血壓伴腦卒中

病情穩定的腦卒中患者，血壓 ≥140 /90mmHg 時應啟動降壓治療，降壓目標為＜140/90mmHg( Ⅱa，B) 。

急性缺血性卒中並準備溶栓者的血壓應控制在＜180 / 110mmHg。

急性腦出血的降壓治療：SBP ＞ 220mmHg 時，應積極使用靜脈降壓藥物降低血壓。患者 SBP ＞ 180mmHg 時，可使用靜脈降壓藥物控制血壓，160 /90mmHg 可作為參考的降壓目標值( Ⅱb，B) 。

高血壓伴冠心病

推薦 ＜140 /90mmHg 作為合併冠心病的高血壓患者的降壓目標 (Ⅰ，A) ，如能耐受，可降至＜130/80mmHg( Ⅱa，B) ，應注意 DBP 不宜降得過低( Ⅱb，C)。

穩定性心絞痛的降壓藥物應首選 β 受體阻滯劑或 CCB (Ⅰ，A) 。

高血壓合併心力衰竭

對於高血壓合併心力衰竭的患者，推薦的降壓目標為 ＜130 / 80mmHg(Ⅰ，C) 。

高血壓合併慢性射血分數降低的心力衰竭( HFrEF) 首先推薦應用 ACEI( 不能耐受者可使用 ARB) 、β 受體阻滯劑和醛固酮拮抗劑(Ⅰ，A) 。

高血壓伴腎臟疾病

慢性腎臟病(CKD) 患者的降壓目標: 無白蛋白尿者為＜ 140 / 90mmHg( Ⅰ，A) ，有白蛋白尿者為＜130 /80mmHg( Ⅱa，B) 。

建議 18 ～ 60 歲的 CKD 合併高血壓患者在≥140 /90mmHg 時啟動藥物降壓治療( Ⅰ，A) 。

CKD 合併高血壓患者的初始降壓治療應包括一種 ACEI (Ⅱa) 或 ARB( Ⅱb) ，單獨或聯合其他降壓藥，但不建議 ACEI 和 ARB 兩葯聯合應用( Ⅰ，A)。

高血壓合併糖尿病

建議糖尿病患者的降壓目標為＜ 130 /80mmHg( Ⅱa，B) 。

SBP 在 130 ～ 139mmHg 或者 DBP 在 80 ～ 89mmHg 的糖尿病患 者，可進行不超過 3 個月的非藥物治療。如血壓不能達標，應採用藥物治療。

血壓≥140 /90mmHg 的患者，應在非藥物治療基礎上立即開始藥物治療。伴微量白蛋白尿的患者應該立即使用藥物治療 (Ⅰ，A) 。

首先考慮使用 ACEI 或 ARB；如需聯合用藥，應以 ACEI 或 ARB 為基礎( Ⅰ，A) 。

難治性高血壓

確定患者是否屬於難治性高血壓常需配合採用診室外血壓測量。

要尋找影響血壓控制不良的原因和並存的疾病因素。

推薦選擇常規劑量的RAS 抑製劑 + CCB + 噻嗪類利尿劑，也可根據患者特點和耐受性考慮增加各藥物的劑量，應達到全劑量。

圍術期高血壓的血壓管理

術前服用 β 受體阻滯劑和 CCB 可以繼續維持，不建議繼續使用 ACEI 及 ARB。

年齡＜ 60 歲患者血壓應控制＜ 140 /90 mmHg； 年齡≥60 歲，如不伴糖尿病、慢性腎病，SBP 應＜ 150mmHg；高齡患者( ＞ 80 歲) ， SBP 應維持在 140 ～ 150mmHg，如伴糖尿病、慢性腎病，血壓控制目標 ＜ 140 /90 mmHg。

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