動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD），包括冠心病、腦血管疾病和外周動脈疾病，是糖尿病患者死亡的主要原因，而且是導致糖尿病直接和間接花費的最大因素。2018年美國糖尿病協會（ADA）診療標準建議，所有糖尿病患者至少每年評估一次心血管危險因素。本文主要介紹ADA診療標準中與成年糖尿病患者（不包括妊娠者）有關的心血管疾病和風險管理。建議涉及心血管危險因素（高血壓和血脂異常）的診斷和治療、阿司匹林的使用、冠心病的篩查和治療以及生活方式的乾預。
建議分為A、B、C和E四個等級。A級來自設計良好的大型多中心臨床試驗或高品質薈萃分析。基於實施良好的隊列研究（B級）或非對照研究（C級），具有較低品質證據的建議可能同樣重要。E級是指專家共識，但無臨床試驗證據、不能進行臨床試驗或證據存在矛盾。
高血壓和血壓控制
1. 篩查和診斷建議
?應在每次就診時常規測量血壓。血壓升高（≥140/90 mmHg）的患者應進行多次測量（包括多日多次測量）來確診血壓，以診斷高血壓。（B級建議）
?所有糖尿病合併高血壓患者都應該在家中監測血壓。（B級建議）
2. 治療目標建議
?大多數糖尿病合併高血壓患者應該將血壓控制在收縮壓（SBP）<140 mmHg、舒張壓（DBP）<90 mmHg。（A級建議）
?對於心血管疾病高危患者，如果患者可以耐受，且不增加額外負擔的情況下，那麼較低的SBP和DBP目標（如130/80 mmHg）可能是合理的。（C級建議）
3. 生活方式乾預建議
?對於血壓>120/80 mmHg的患者，生活方式乾預包括：超重或肥胖者減重；DASH飲食模式，包括減少鈉的攝入，並增加鉀的攝入；適量飲酒；增加體力活動。（B級建議）
4. 藥物乾預建議
?診室血壓≥140/90 mmHg的患者，除了生活方式乾預之外，還應迅速啟動和及時滴定藥物使血壓達標。（A級建議）
?診室血壓≥160/100 mmHg的患者，除了生活方式乾預之外，還應迅速啟動並及時滴定兩種藥物聯合治療或單片復方製劑，以減少糖尿病患者的心血管事件。（A級建議）
?降壓治療時應使用可以減少糖尿病患者心血管事件的藥物，包括血管緊張素轉換酶抑製劑（ACEI）、血管緊張素受體拮抗劑（ARB）、噻嗪類利尿劑和二氫吡啶鈣通道阻滯劑（CCB）。（A級建議）
?通常需要多種藥物聯合治療才能使血壓達標。但是，禁止將ACEI和ARB、ACEI/ARB和直接腎素抑製劑聯用。（A級建議）
?採用最大耐受劑量的ACEI或ARB進行降壓治療，是糖尿病患者尿白蛋白肌酐比值≥300 mg/g（A級建議）或比值30~299 mg/g（B級建議）的一線治療方案。如果一類藥物不能耐受時，應用另一類藥物替代（B級建議）。
?對於使用ACEI、ARB或利尿劑治療的患者，應至少每年檢測一次血肌酐/eGFR和血鉀水準。（B級建議）
?對於使用三類降壓藥物（包括利尿劑）後血壓仍未達標的高血壓患者，應考慮用使用鹽皮質激素受體拮抗劑治療。（B級建議）
圖1 糖尿病患者的降壓治療流程
脂質管理
1. 生活方式乾預建議
?改變生活方式的重點在於減重（如果超重或肥胖）；減少飽和脂肪、反式脂肪和膽固醇的攝入；增加膳食n-3脂肪酸、粗纖維和植物甾醇的攝入；增加體力活動，以改善糖尿病患者的血脂狀況。（A級建議）
?對於甘油三酯水準升高（≥150 mg/dL）和/或低HDL膽固醇（男性<40 mg/dL，女性<50 mg/dL）的患者，應加強生活方式乾預並優化血糖控制。（C級建議）
2. 脂質監測建議
?對於未接受他汀類藥物或其他降脂治療的成年人，在初次診斷糖尿病時記錄血脂水準，若患者年齡＜40歲，每5年複查一次（或更頻繁）是合理的。（E級建議）
?在啟動他汀類藥物或其他降脂治療或者調整劑量後，4~12周複查，此後每年進行一次血脂檢查，可能有助於監測對治療的應答並提高依從性。（E級建議）
3. 他汀治療建議
?對於所有年齡段的糖尿病合併ASCVD患者，應在生活方式乾預基礎上使用高強度他汀類藥物治療。（A級建議）
?對於年齡<40歲且伴有ASCVD危險因素的糖尿病患者，除生活方式乾預之外，患者和醫師應考慮使用中等強度他汀類藥物治療。（C級建議）
?對於年齡在40~75歲（A級建議）和≥75歲（B級建議）、無ASCVD的糖尿病患者，除生活方式乾預之外，還應使用中等強度他汀類藥物治療。
?在臨床實踐中，醫師需要根據患者對藥物反應的個體差異（如副作用、耐受性、LDL膽固醇水準或LDL降低百分比）來調整他汀類藥物治療的強度。對於不能耐受目標強度他汀類藥物的患者，應使用最大耐受劑量的他汀類藥物。（E級建議）
?對於糖尿病合併ASCVD患者，若使用最大耐受他汀類藥物治療後LDL膽固醇仍≥70 mg/dL，考慮加用其他降低LDL的治療方法（如依折麥布或PCSK9抑製劑）進一步降低ASCVD風險。依折麥布為首選，因其成本較低。（A級建議）
4. 甘油三酯治療建議
?對於空腹甘油三酯水準≥500 mg/dL（5.7 mmol/L）的患者，評估高甘油三酯血症的繼發原因並考慮藥物治療以降低胰腺炎的風險。（C級建議）
5. 聯合治療建議
?尚未證實聯合治療（他汀/貝特）可改善ASCVD結局，一般不推薦聯合使用。（A級建議）
?尚未證實聯合治療（他汀/煙酸）比他汀單葯治療能夠有更多的心血管獲益，並且可能會增加卒中風險和其他副作用，通常不推薦聯合使用。（A級建議）
抗血小板藥物建議
?對於糖尿病合併既往ASCVD患者，用阿司匹林（75~162 mg/d）作為二級預防措施。（A級建議）
?對於ASCVD患者，如果阿司匹林過敏，應使用氯吡格雷（75 mg/d）。（B級建議）
?急性冠脈綜合征（ACS）後給予雙聯抗血小板治療（低劑量阿司匹林+一種P2Y12抑製劑）一年是合理的（A級建議），使用更長時間可能有獲益（B級建議）。
?對於心血管風險增加的1型或2型糖尿病患者，阿司匹林（75~162 mg/d）可作為一級預防策略。包括大多數≥50歲的男性和女性糖尿病患者，至少有一個主要危險因素（早發ASCVD家族史、高血壓、血脂異常、吸煙或白蛋白尿），但出血風險未增加。（C級建議）
冠心病
1. 篩查建議
?對於無癥狀的患者，不建議常規篩查冠狀動脈疾病，因為除非ASCVD危險因素得到治療，否則不會改善結局。（A級建議）
?存在以下任何一種情況時，考慮冠狀動脈疾病檢查：非典型心臟癥狀（如不明原因的呼吸困難、胸部不適）；伴有血管病變的癥狀或體征，包括頸動脈雜音、短暫性腦缺血發作（TIA）、卒中、跛行或外周動脈疾病；心電圖異常（如Q波）。（E級建議）
2. 藥物治療建議
?對於已知的ASCVD患者，考慮ACEI或ARB治療以降低心血管事件風險。（B級建議）
?對於既往心肌梗死的患者，應給予β受體阻滯劑至少2年。（B級建議）
?對於2型糖尿病伴穩定型充血性心力衰竭的患者，若eGFR> 30 mL/min，則可以使用二甲雙胍，但不穩定型或住院治療充血性心力衰竭患者應避免使用二甲雙胍。（B級建議）
?對於2型糖尿病患者合併ASCVD患者，降糖治療應從改善生活方式和使用二甲雙胍開始，隨後根據患者的情況使用可減少主要不良心血管事件和心血管死亡率的藥物（如恩格列凈和利拉魯肽）。（A級建議）
?對於2型糖尿病患者合併ASCVD患者，在改善生活方式和使用二甲雙胍治療後，可考慮使用降糖藥物坎格列凈減少主要不良心血管事件。（C級建議）
生活方式乾預
包括減重、增加體力活動、醫學營養治療和戒煙在內的生活方式乾預，可能有利於改善某些患者的ASCVD危險因素。Look AHEAD試驗顯示，通過減少熱量攝入和增加體力活動的強化生活方式乾預減重，可改善葡萄糖控制、健康狀況和某些ASCVD危險因素。在肥胖的2型糖尿病患者中，需要減重5％以上才能在血糖、血脂和血壓控制方面獲益，減重7％以上最佳。
糖尿病患者吸煙和接觸二手煙均會增加ASCVD、早逝和微血管併發症的風險。常規和徹底評估煙草使用，對於預防吸煙或鼓勵戒煙至關重要。
文獻索引：Chamberlain JJ, Johnson EL, Leal S, Rhinehart AS, Shubrook JH, Peterson L. Citation:Cardiovascular Disease and Risk Management: Review of the American Diabetes Association Standards of Medical Care in Diabetes 2018. Ann Intern Med 2018;168:640-650.
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