編者按
TACE治療可以提高BCLC B期HCC患者的生存率。然而，目前尚不清楚哪些患者可以從反覆TACE治療中獲益，而哪些患者應在病情進展時轉為全身治療。2019年ASCO上來自於Medstar Georgetown University Hospital的Petra Prins報導了一項關於TACE治療預後不良的預測因素的研究（摘要號：4100）。本刊特邀空軍軍醫大學第一附屬醫院西京消化病醫院韓國宏教授進行點評，敬請關注。
研究方法該研究為一項單中心、回顧性分析，共納入了2007~2016年間176例應用TACE治療的不可切除HCC患者。採用卡方檢驗或t檢驗對患者的BCLC B期分期、Child-Pugh評分、血管侵犯(VI)、癌栓(TT)、甲胎蛋白(AFP)水準、TACE開始後6個月內的TACE治療次數等相關因素進行分析。採用Kaplan-Meier法對患者進行生存分析。
研究結果
基線數據：I-II期疾病患者45%，TACE前BCLC B期患者佔42%，Child-Pugh A期71%，肝外轉移21%，血管侵犯患者34.7%，癌栓患者26%。TACE治療次數的中位數為2（範圍為1~6），中位總生存期（mOS）為43個月（95%CI： 31.3-54.7），從TACE治療開始後的mOS為34個月（95%CI： 26.2-41.8）。AFP升高患者中位生存時間明顯較短（25 vs. 35個月, P=0.041）；出現TT的患者中位生存時間明顯短於未出現的患者（25 vs. 37個月, P=0.015）。6個月內TACE次數超過3次的患者中位生存時間明顯較短（25 vs. 38個月, P= 0.09）。多因素分析顯示：AFP >400 ug/L、TT的存在、多次TACE治療是影響患者預後的獨立危險因素。AFP和TT呈顯著正相關（卡方檢驗：P=0.009）。
研究結論AFP升高（>400 ug/L）、存在癌栓以及6個月內TACE ≥3次似乎是TACE治療患者mOS不佳的獨立預測因子。預後不良的患者往往具有更強的HCC侵襲性，儘早開始全身治療可能對這些患者有益。
專家點評
TACE已經被證實治療中期肝癌有效，但是TACE的療效受到諸多因素影響，一方面如患者的肝功能、體能狀態、AFP等；另一方面如手術操作的特點，如是否超選擇等。目前，評價TACE療效最重要的方法是根據患者術後影像學應答（mRECIST標準）來判斷。既往已經有多項研究表明，TACE術後有影像學應答的患者總體生存時間明顯優於未出現應答的患者。由於TACE治療後中期肝癌生存時間較長、隨訪難度大，且易受其他後續治療的影響，因此2018年EASL肝癌診療指南推薦影像學客觀應答率作為總體生存時間的觀察替代指標。
在真實臨床實踐中，一次TACE有時難以達到影像學應答，特別是腫瘤負荷相對較大的患者，可能需要多次TACE治療才能有反應。有的患者可能一直對TACE無反應。根據分期遷移治療原則，這部分患者可能考慮應用分子靶向藥物治療。近些年，國內外提出「TACE failure」，「TACE refractory」等概念，旨在判斷哪些患者無法從TACE中獲益。最新的指南認為2次TACE之後患者仍然無影像學應答，可認為TACE failure，應該換用其他治療手段。
本研究中6月內行3次TACE，與日本學者提出的「TACE refractory」相似。然而總體來說，肝癌患者的預後相對較差，若等到首次TACE術後6個月才判斷是否從中獲益顯然是不合適的，且多次TACE之後對患者肝功能損傷較重。因此，儘可能早地評估患者的獲益情況、調整合適的治療措施，對於延長患者的生存時間有益。
毫無疑問，AFP對於肝癌不僅具有診斷意義，同時兼具預測預後的重大意義。目前，對於AFP作為判斷預後的臨界值仍有爭議。儘管許多研究者提出「AFP response」的概念，通過比較TACE或其他治療前後AFP變化程度來判斷療效，發現「AFP responder」的生存時間較長，同時發現AFP response與影像學應答明顯相關。但是，由於AFP是連續性變數，多數研究將其作為分類變數處理，會丟失很多預測效能。同時，AFP或者AFP response僅用於判斷預後，不可用於指導臨床治療決策。
總之，對於TACE治療中期肝癌的預後的探討，特別是多次TACE之後的，因綜合考慮術前及術後多種因素。肝癌患者分子靶向藥物治療已取得巨大進步，免疫治療也正如火如荼地開展，準確及時地應用這些藥物，有可能會改善患者預後，提高患者生存時間。
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