肝癌有癌栓怎麼辦？解讀最新專家共識

2019年4月，中國醫師協會肝癌專業委員會發布了最新版《肝細胞癌合併門靜脈癌栓多學科診治中國專家共識》使合併癌栓肝細胞癌患者的治療逐漸走向規範。

由於肝細胞癌（下簡稱「肝癌」）特殊的生物學特性以及肝臟的解剖學特點，癌細胞容易侵犯肝臟內的脈管系統。特別是在門靜脈系統，極易形成門靜脈癌栓（PVTT，下簡稱「癌栓」），其發生率可達44%~62.2%。

肝癌患者一旦出現門靜脈癌栓，病情發展會非常迅速，短時間內即可發生肝內外轉移、門靜脈高壓、黃疸、腹腔積液等。因此，癌栓是肝癌患者不良預後的主要因素之一。

目前，國際上對於肝癌合併癌栓的診治標準仍未達成共識，歐美以巴塞隆納肝癌分期(BCLC)為標準，將肝癌合併癌栓歸入進展期(BCLC C期)，推薦患者接受抗血管生成藥物如索拉非尼和侖伐替尼作為一線治療。對此，包括我國在內的東南亞國家學者持不同意見，認為外科手術、肝動脈栓塞化療(TACE) 、放療以及聯合多種治療手段的綜合治療可獲得更為滿意的療效。

手術切除是癌栓尚未侵犯到門靜脈主乾的肝癌患者首選的治療方法，有機會獲得根治。切除原發灶及癌栓可以降低門靜脈壓力，在一定程度上可改善患者的肝功能和生活質量。

為了降低合併癌栓患者的術後複發率，主要措施有：

術前放療
術後輔助 TACE
術後肝動脈灌注化療（HAIC）

介入治療主要包括HAIC 或 TACE。

HAIC是指插管至肝動脈進行灌注化療，化療藥物包括鉑類（順鉑/奧沙利鉑）和氟尿嘧啶類等。韓國一項納入58例合併癌栓肝癌患者的研究結果提示，接受HAIC治療的患者無論是客觀緩解率還是中位總生存時間都優於索拉非尼。

TACE是治療不可切除肝癌常用的介入治療手段，但這種方法能否用於合併癌栓的患者尚有爭議。特別是對於癌栓侵犯至門靜脈主乾或腸系膜上靜脈的患者，可能導致肝功能衰竭。TACE治療合併癌栓肝癌患者的療效差異較大：對TACE有應答的患者中位生存期為13個月，無應答的患者中位生存期為5個月；肝功能 Child-Pugh A 級患者中位生存期為15個月， Child-Pugh B 級患者僅為5個月。因此， TACE通常與其他治療方法聯合應用。

外放射治療

隨著放療技術的進步，三維適形放療、調強放療和立體定向放療的發展可以使靶區劑量提高的同時，最大限度的保護正常組織，可適用於肝癌合併所有類型癌栓患者。

但放療有可能會引發放射性肝病和胃腸道損傷，需要將放射劑量控制在耐受範圍內。由於我國肝癌患者多數伴有肝硬化背景，肝臟的放射耐受劑量顯著低於國外患者。

內放射治療

目前國內報導最多的為125 I粒子，癌栓患者門靜脈植入125 I粒子條和 TACE 聯用療效優於單獨TACE，並可顯著增加門靜脈再通率。國外有應用釔-90（90Y）微球治療的報導又稱為經肝動脈放療性栓塞（TARE），其既可栓塞腫瘤血管又可通過定向放療殺死腫瘤，總體療效優於TACE。但是，目前尚無內放射治療的統一劑量標準。

藥物系統治療

索拉非尼及侖伐替尼是目前公認可延長晚期肝癌患者生存期的抗血管生成藥物。

對於不可切除肝癌合併癌栓的患者，索拉非尼聯合TACE較單純TACE明顯延長肝癌合併癌栓患者的生存期。對肝腫瘤個數＜3 個、直徑＜6.5 cm 伴癌栓未侵犯至門靜脈主乾的患者，索拉非尼聯合射頻消融較單純索拉非尼明顯延長患者生存期。

但值得一提的是，癌栓的存在會使得疾病快速進展，採用藥物治療的效率遠不及其他直接處理癌栓的治療手段。因此，不建議合併癌栓的肝癌患者僅依賴藥物治療。

癌栓的區域性治療包括局部或腔內消融治療、門靜脈支架等方法。

局部消融治療可以快速減少腫瘤負荷並實現門靜脈血流再通，但是有損傷門靜脈壁及膽管、短期內複發率高等缺點。因此，須謹慎選擇消融治療。

門靜脈支架置入術可使癌栓患者的門靜脈血流再通而增加肝臟門靜脈供血，但卻不能減少腫瘤負荷。因此，門靜脈支架植入術的意義主要在於改善癌栓患者肝功能及降低門靜脈壓力的同時，為其他治療方法如放療、TACE等爭取機會。