肝癌治療的現狀及選擇

隨著醫學科技的進步，我國原發性肝癌的治療取得了長足的進步，形成「以手術為主的綜合治療」的治療原則，提高了肝癌的整體療效，延長患者的生存時間，進一步改善患者的生活品質。

外科治療肝癌的外科治療是肝癌病人獲得長期生存最重要的手段，有根治性切除、二期切除、減體積切除、肝移植、腹腔鏡肝切除。

根治性切除：手術切除仍是肝癌治療的最佳選擇，「以手術為主的綜合治療」仍是肝癌治療的基本原則。到目前為止，手術根治性切除仍是公認的治療肝癌的首選方法。早期切除是提高肝癌外科療效的關鍵所在。早期肝癌切除後的5年生存率可達60%以上。

二期切除：對於難以一次性根治的中晚期肝癌或大肝癌，可以行肝動脈結紮、栓塞或局部消融治療等方法使腫瘤縮小、全身條件改善後，選擇性地行二期手術切除，這樣可明顯提高肝癌的療效。

減體積切除：對於多發巨大腫瘤，只要患者機體條件允許，可採用減體積手術聯合射頻、微波、冷凍、瘤內酒精注射及介入治療等手段，改善全身狀況，便於下一步序貫性綜合治療，可延長患者較高品質的生存時間，甚至部分患者可以因此獲得根治性手術的機會。

肝移植：可理解為肝切除術的延伸。由於部分肝癌病人在明確診斷時已失去根治性切除的機會，同時由於原發性肝癌發生的肝硬化基礎不能去除，因此，全肝切除和肝移植技術用來治療肝癌是一個合理的考慮。肝移植不僅切除了腫瘤，更去除了腫瘤發生的「土壤」，同時又解決了肝硬化和門脈高壓症問題，符合腫瘤的根治性原則，是理想的治療方法。但其費用高昂，部分患者不能接受，臨床應用受到一定限制。

腹腔鏡肝切除：淺表或解剖部位適當的肝癌可以行腹腔鏡肝切除，具有術後疼痛輕、腹壁創傷小、切口小、住院時間短、下床活動早、能更快恢復正常生活等優點。

局部消融治療儘管外科手術是肝癌的首選治療方法，但因肝癌病人大多合併有肝硬化，或者在確診時大部分病人已達中晚期，只有約 20%-30% 能獲得手術切除機會。局部消融治療具有創傷小、療效確切的特點，使一些不耐受手術切除的肝癌病人亦可獲得根治的機會。

腫瘤局部消融治療包括熱消融、冷凍消融、藥物消融。目前應用較多的方法有射頻消融、微波固化、氬氦刀冷凍治療、瘤內無水酒精注射等。其共同特點是：

(1)對於特殊部位的小肝癌安全有效。

(2)對較大肝癌，可作為綜合治療的一部分。

(3)微創手術，可重複多次進行，損傷小，痛苦輕，恢復快。

(4)可與開腹手術並用，作為手術治療的補充。

(5)部分患者療效接近根治性手術。

介入治療

肝動脈栓塞化療肝動脈栓塞(TACE)是不能切除的大肝癌和多發性肝癌治療的治療方法之一。介入治療有它的不完全性，不能完全阻止腫瘤的血液供應，不能達到根治性效果，但可以延緩腫瘤生長。部分不能手術切除患者，經栓塞治療後可能得到根治性手術機會。

反覆多次的TACE治療容易損害肝功能，而且大多數肝癌患者隨著TACE次數的增加，栓塞治療效果不斷下降。目前國內的共識已經將TACE治療由「按時」調整至「按需」治療，並且TACE術後積極進行抗病毒治療、抗炎護肝治療已經成為臨床醫療的常規。甲基斑蝥胺片具有改善臨床癥狀、改善肝功和抑製HBV的作用，可與TACE術聯用治療肝癌，延長TACE間期，協助保持TACE效果，同時提高患者給葯依從性。

靶向治療

索拉非尼的問世開闢了肝癌的靶向治療時代，之後國際上又開展了一系列肝癌靶向藥物的臨床研究，2018年8月17日，美國FDA批準侖伐替尼作為晚期肝癌的一線療法，樂伐替尼有望打破現在肝癌靶向藥物療效的僵局。

肝癌是一種非常特殊的腫瘤，在同一個時間，同一個患者，同一個臟器，存在兩種性質截然不同的疾病，一個是基礎肝病，包括肝炎、肝硬化、肝功能障礙、併發症，一個是高度侵襲、高度惡性、預後非常差的肝癌，這兩者互相影響，惡性循環，因此治療肝癌的同時需要管理基礎肝病。

在肝癌發生髮展過程中，多條信號轉導通路激活，單獨抑製或阻斷某一條通路可能達不到滿意的效果，可以嘗試不同作用機制和途徑的分子靶向藥物聯合治療。

免疫治療

肝癌免疫治療主要包括免疫調節劑如干擾素、免疫檢查點阻斷劑如 PD-1/PD-L1 阻斷劑、腫瘤疫苗如樹突細胞疫苗和細胞免疫治療，這些治療手段均有一定的抗腫瘤作用，但尚待大規模的臨床研究加以驗證。

近年來嵌合抗原受體 T 細胞（CAR-T 細胞）療法和以 PD-1/PD-L1 和 CTLA4 等為免疫監測點的免疫新療法取得突破性進展，為治癒肝癌帶來了曙光。當然免疫治療也不是孤立的，需要聯合化療、放療、中藥治療和靶向治療等。

在2007年以前，肝癌治療是以局部治療為主，而之後分子靶向治療越來越受到重視。 在肝癌治療領域，未來的發展趨勢是採用手術、化療、放療、靶向治療和免疫治療等多學科協作治療。相信在多學科協作治療下，即使是面對肝癌這樣的癌中之王，也能達到良好的治療效果，實現延長患者壽命，提高患者生活品質的目標。