心衰五年，反覆住院，究竟應該怎樣治療？

在常規藥物治療不理想的情況下，及時換用ARNI，患者癥狀及各項指標明顯改善，住院次數減少。

點評專家：

張麗偉

張麗偉，女，醫學博士，主任醫師；解放軍總醫院第四醫學中心心內科副主任；全軍老年醫學專業委員會委員，全軍心血管專業委員會青年委員，中國老年保健醫學研究會高血壓防治分會常委，中華醫學會女醫師協會心血管病分會危重病組組長，中青年冠脈沙龍青年理事。從事心血管內科20年，對心血管急危重急救具有豐富的臨床經驗，在冠心病及外周血管的介入檢查及治療方面成績顯著。擅長冠脈複雜病變的介入治療，熟悉血管內超聲、光學相乾成像等腔內影像的分析、處理。承擔軍隊級課題1項；參與臨床部課題4項。獲軍隊級三等獎2項，臨床部醫療成果獎2項。發表學術論文20餘篇，以第一作者或通信作者發表SCI論文10篇。

ACEI控制不佳的心衰患者

終於有了新的選擇！

血管緊張素轉化酶抑製劑（ACEI）/血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（ARB）治療後效果仍不理想的慢性心衰患者應該如何處理？這一難題曾經困擾心血管醫生多年，直到近年才出現新的答案。PARADIGM-HF試驗結果表明，新型血管緊張素受體腦啡肽酶抑製劑（ARNI）藥物沙庫巴曲纈沙坦鈉片相較於ACEI藥物依那普利，可顯著降低慢性心衰患者主要終點（心血管死亡和心衰住院）以及心血管死亡、心衰住院、全因死亡的風險。基於這一循證證據，多國指南相繼將ARNI納入推薦：

• 2016歐洲心臟病學學會心衰指南推薦，若射血分數降低性心力衰竭（HFrEF）患者經過ACEI、β受體阻滯劑和醛固酮拮抗劑充分治療後仍有癥狀，應使用ARNI替代ACEI，以進一步降低心衰住院與死亡風險。

• 2017美國心臟病學學會等聯合發布的心衰指南推薦，心衰分級II或III級、慢性有癥狀的HFrEF患者，可使用ARNI替代ACEI或ARB，以進一步降低發病率和死亡率。

• 2018中國心衰指南推薦，對於按照紐約心功能分級（NYHA）心功能Ⅱ~Ⅲ級、有癥狀的HFrEF患者，若能夠耐受ACEI/ARB，可使用ARNI替代以進一步減少心衰的發病率及死亡率。

沙庫巴曲纈沙坦鈉片包括沙庫巴曲與纈沙坦兩種有效成分。沙庫巴曲在人體內代謝為LBQ657，後者通過抑製腦啡肽酶，上調利鈉肽、緩激肽、腎上腺髓質素水準，但在LBQ657抑製腦啡肽酶的同時，也會升高血管緊張素Ⅱ濃度，作為「黃金搭檔」的纈沙坦不僅降低血管緊張素Ⅱ水準，還可抑製交感神經、降低醛固酮水準，並起到抑製心肌纖維化，逆轉心肌重塑的作用。沙庫巴曲與纈沙坦優勢互補、揚長避短，為心衰患者的治療策略提供了一項全新的、有效的選擇。

常規藥物治療不理想？

ARNI或能帶來新的改變！

病例

★ 病例資料

患者男，66歲，因「間斷呼吸困難5年，加重6天」入院。

5年前

患者5年前感冒後約爬4層樓後出現呼吸困難，停下休息2分鐘緩解，可繼續步行100米。就診於湘雅三院。檢查結果如下：

查體示「血壓110/70 mmHg，心率55次/分，心律齊，未聞及雜音」。

心電圖檢查：ST-T改變。

X光檢查：心胸比0.62。

超聲心動圖：左室內徑（LV） 65 mm，左房內徑（LA） 42 mm，左室功能（LVEF） 45%。

診斷為「酒精性心肌病」，囑戒酒，並給予「美托洛爾緩釋片、螺內酯、培哚普利、鹽酸曲美他嗪」等藥物治療。2月後長期口服美托洛爾緩釋片半片，停用其他藥物，此後未再出現呼吸困難，日常活動不受限。

4年前

患者於4年前快跑500米後再次出現呼吸困難，減慢步速約15分鐘後緩解，再次至湘雅三院就診。

查體示「血壓90/60 mmHg，心尖搏動位於第五肋間左鎖骨中線外0.5 cm，心界向左下擴大，心率80次/分，律齊」。

實驗室檢查：氨基末端腦鈉尿肽（NT-proBNP） 3911.11 pg/ml ，血紅蛋白125 g/L，肌酐98 umol/L。

X光檢查：右肺感染性病變，懷疑結核，心臟增大（左室大為主）。

超聲心動圖： LA 39 mm，LV 59 mm，LVEF 41%，右室內徑（RV） 32 mm，主動脈瓣退行性改變並輕度返流，二尖瓣中度返流，三尖瓣、肺動脈瓣輕度返流，左室收縮及舒張功能減低。

診斷為「酒精性心肌病、心臟擴大、心功能Ⅲ級」，予美托洛爾、培哚普利、螺內酯、呋塞米、地高辛藥物治療，出院1月自行停葯，僅口服美托洛爾緩釋片。

此後患者每於受涼、感冒後爬約3層樓後即出現呼吸困難，休息1分鐘即可緩解，平均每年1次。

6天前

患者於6天前受涼後爬2層樓後出現呼吸困難，休息1分鐘可緩解，未予重視。2天前平地步行40~50米出現呼吸困難，休息1分鐘可緩解，伴有夜間陣發性呼吸困難，遂至安貞醫院就診。

實驗室檢查：肌鈣蛋白I（TNI） 1.14 ng/ml，肌酸激酶同工酶（CK-MB） 6.1 ng/ml，腦鈉肽（BNP） 4,174 pg/ml，血紅蛋白129 g/L，肌酐177.8 umol/L，尿酸581.1 mmol/L，D二聚體（D-Dimer） 0.939 ug/ml。

超聲心動圖：LA 56 mm，LV 65 mm，射血分數（EF） 19%，RV 24 mm，右房內徑（RA） 55 mm，全心增大，左室壁運動普遍減低，三尖瓣重度返流，二尖瓣中度返流，肺動脈中重度高壓，左心功能明顯減低。

診斷為「慢性心衰急性加重」，予呋塞米利尿、硝酸酯擴血管等治療後，上述癥狀稍有好轉。

1天前

患者於1天前轉至北京大學第三醫院急診。

心電圖：

圖1：心電圖

電軸左偏、Ⅱ、Ⅲ、AVF導聯QS型，V1-V3導聯R波遞增不良，V4-V6導聯ST段壓低，T波雙向、倒置。

急診化驗：肌鈣蛋白T（TnT） 0.213 ng/ml，肌酐149 umol/L，尿酸545 mmol/L，D-Dimer 2.25 ug/ml。

考慮慢性心衰急性加重，予利尿、擴血管、抗感染治療後好轉。現為進一步診治收入CCU，患者6天病情加重以來，精神好，睡眠欠佳，食慾好，二便正常，體重無改變。

既往史：飲酒30年，自釀米酒約15度，6兩/天，估算36 g/d，戒酒4年。

入院查體：體溫36.5 ℃，脈搏80次/分，呼吸20次/分，血壓105/83 mmHg。

心濁音界擴大，心率80次/分，律不齊，可聞及早搏，6次/分， A2=P2，各瓣膜聽診區未聞及雜音及額外心音，無心包摩擦音。

實驗室檢查：

圖2：實驗室檢查

心臟結構功能：

圖3：心超

其它檢查：

圖4：其它檢查

動態心電圖（Holter）：

竇性心律，偶發房早、短陣房速，頻發室早（多源性），室早8,359次（佔總心搏8%），成對室早、室早二、三聯律，短陣室速。

圖5：動態心電圖

★ 診斷

• 慢性心衰急性加重

• 酒精性心肌病

• 心界向左擴大

• 心功能Ⅲ級（NYHA分級）

★ 治療方案

表1：治療方案

★ 治療後評估

圖6：治療後評估

患者經過沙庫巴曲纈沙坦鈉片治療後，氣短改善，無呼吸困難，血壓低壓上升，運動耐量改善，水腫減輕、住院次數明顯減少。NT-proBNP：4,638 pg/ml（2018.8.13）→1,619 pg/ml（2018.9.3）。LVEF：23%（2018.8.17）→ 35%（2018.9.3）。

★ 治療體會

患者服用沙庫巴曲纈沙坦鈉片後耐受性好，自覺癥狀較前改善，使用過程中無低血壓等不適。對於常規「金三角」藥物治療效果不佳的心衰患者，可使用沙庫巴曲纈沙坦鈉片替代原先ACEI/ARB類藥物。

★ 專家點評

1、該患者心衰診斷明確，符合擴張性心肌病診斷標準。但病因可能需要慎重考慮：

• 患者雖有長期飲酒病史，但戒酒後心衰未見改善。

• 心臟磁共振成像（CMR）提示：左室前壁、下側壁基底段至心尖室壁變薄，左室壁運動瀰漫減低，左室下壁基底段至中段肌壁間線狀延遲強化，符合擴張性心肌病的診斷特點。

• 雖有 CMR檢查不符合陳舊心梗特點，但患者心電圖提示下壁異常Q波，反覆TNI增高，應完善冠脈血管檢查，或者核醫學心肌顯像，以明確除外冠心病的診斷。

• 患者為中老年男性，心臟擴大原因不明，持續TNI增高，肌酐呈進行性改變，應注意除外全身免疫性疾病的可能。

2、在常規藥物治療不理想的情況下，及時換用ARNI，患者癥狀及LVEF明顯改善，住院次數減少，改善患者生活質量，這一治療方案值得推廣應用。

3、患者肌酐持續偏高，臨床合併使用「托拉塞米」及「螺內酯」，在使用ARNI過程中，應注意患者的腎功能及血鉀情況，避免出現高鉀血症。

4、患者左心增大，EF值低，Holter提示「頻發室早（多源性），室早8,359次（佔總心搏8%），成對室早、室早二、三聯律，短陣室速」。如無禁忌，應該長期使用β受體阻滯劑。

5、ARNI有減少心律失常的作用，在該病例中，建議用藥後複查Holter，明確心律失常的情況。