酒精性心肌病伴心衰，怎麼治？

這是一例射血分數降低的酒精性心肌病患者，相對年輕、病史短、既往未規範治療，給予了包括沙庫巴曲纈沙坦鈉片在內的規範心衰治療後，心功能改善，生活質量提升明顯。

點評專家

廖新學教授

廖新學，教授，中山大學附屬第一醫院心血管醫學部黨總支書記、副主任，心內一科主任。中國醫師協會中西醫結合分會高血壓血管病專家委員會常委、中國康復醫學會心血管病專業委員會委員、廣東省康復醫學會心血管病分會會長、廣東省老年保健協會心血管內科委員會副主委、廣東省健康管理學會男性健康分會副主委、廣東省醫師協會高血壓專業醫師分會常委、廣東省健康管理學會心血管病專業委員會常委。從事心血管疾病的臨床與科研工作28年，研究方向為高血壓病、冠心病、心律失常、心衰等。

酒精性心肌病的病因可能與以下因素有關：

• 酒精及其代謝產物（如乙醛等）、某些酒類的添加物可以對心肌造成直接毒害作用。

  
  

• 長期飲酒導致的某些維生素（維生素B1等）、礦物質（硒等）缺乏會加重酒精對心肌功能的影響。

  
  

• 酒精可能導致心肌細胞和心肌間質纖維化，使心肌收縮和舒張功能減退。

2018年《中國擴張型心肌病診斷和治療指南》指出，早期戒酒及標準化心衰治療可以改善或逆轉大部分酒精性心肌病患者的心臟結構和功能，並針對心衰病理生理學機制的三大系統（交感神經系統、腎素-血管緊張素-醛固酮系統、利鈉肽系統）的異常激活，推薦採用三大類神經激素拮抗劑——β受體阻滯劑、血管緊張素轉換酶抑製劑（ACEI）/血管緊張素受體拮抗劑（ARB）/血管緊張素受體腦啡肽酶抑製劑（ARNI）、醛固酮受體拮抗劑治療，以降低患者的患病率和死亡率。（諾欣妥）沙庫巴曲纈沙坦鈉片是目前唯一上市的ARNI藥物，PARADIGM-HF研究提示，與既往常用的心衰活性治療藥物——ACEI依那普利相比，沙庫巴曲纈沙坦鈉片使心衰患者的主要複合終點(心血管死亡和心衰住院)風險降20％，心臟性猝死減少20％，給心衰患者提供了更具優勢的治療藥物選擇。

真實病例分享：

酒精性心肌病引起的心衰，怎麼治？

病例

★ 病例資料

▎基本情況：

患者，男性，56歲，因「胸悶半月余」入院。

▎現病史：

2018年5月20日患者無明顯誘因下出現夜間陣發性呼吸困難、端坐呼吸、伴胸悶，呈持續性，活動後胸悶癥狀加重、氣急，伴納差、腹脹，無咳嗽、咳粉紅色泡沫痰，無雙下肢水腫，無發熱，無尿量減少，無噁心嘔吐等。2018年5月24日外院就診，查心電圖提示T波改變，6月5日外院查心超示全心增大，左室壁運動瀰漫性減弱，左室射血分數（LVEF）降低（26%），為進一步診治擬心衰收入院。近1月患者體重下降5公斤，食慾差。

▎既往史：

否認高血壓、糖尿病等慢性病史。

▎個人史：

飲酒史40年，每天2斤黃酒，近5年每日6~8兩白酒。

▎體格檢查：

體溫36.5度，血壓129/96 mmHg，脈搏104次/分，心率104次/分。心界略擴大，心音中等，肺動脈瓣區第二心音（P2）＞主動脈瓣區第二心音（A2），未及明顯雜音。雙下肢輕度水腫。余未見明顯陽性體征。

▎輔助檢查

• 實驗室檢查：氨基末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）3840 pg/ml，肌鈣蛋白0.01 ng/ml，總膽固醇5.91 mmol/L，低密度脂蛋白4.04 mmol/L，總膽紅素23.1 umol/L，余檢查無特殊。

  
  

• 心電圖（ECG）：竇性心律，Ⅰ度房室傳導阻滯，ST-T改變。

圖1：患者入院心電圖檢查

▎超聲心動圖：

左心擴大，左室壁整體活動收縮減弱，下後壁收縮活動低平。中度肺動脈高壓伴中度三尖瓣關閉不全。心包微量積液。左心功能不全，LVEF約21%。

圖2：患者入院超聲心動圖檢查結果

▎冠狀動脈造影：三支正常。

圖3：患者冠狀動脈造影檢查結果

▎入院診斷：

酒精性心肌病、左心擴大、中度三尖瓣關閉不全、心功能Ⅱ級，高膽固醇血症。

• 初始治療方案：因患者初入院，血壓、心率變化情況尚不明確，先予以利尿及調脂治療。

表1：初始藥物治療方案

治療後發現，利尿排水效果明顯，患者胸悶改善，但心率偏快。

• 調整治療方案：為改善心肌重構，控制心率，加用沙庫巴曲纈沙坦鈉片50 mg bid，另予美托洛爾緩釋片，初始劑量為11.875 mg qd，經9天時間逐漸加量至71.25 mg qd。此後患者胸悶乏力明顯緩解。體格檢查示心率70次/分，血壓110/70 mmHg，雙肺未及乾濕性囉音，雙下肢不腫。氧飽和度99%。NT-proBNP下降至792 pg/ml。複查超聲心動圖較前好轉，LVEF上升至39%。

圖4 ：患者複查超聲心動圖結果

★ 心得體會

這是一例相對年輕、病史短、既往未規範治療的患者。給予了規範心衰治療後，發現心功能改善，患者癥狀及生活質量提升明顯。在應用沙庫巴曲纈沙坦鈉片等抗心衰藥物時，需要注意尿量、電解質、血壓、心率的變化，注意藥物的不良反應。對於本例患者，僅在治療初期出現較明顯的血壓波動。由於沙庫巴曲纈沙坦鈉片短期及長期治療均能使患者獲益，因此提倡關注血壓，密切觀察血壓的暫時波動，不建議輕易停葯。

★ 專家點評

▎病史與診斷：

• 本例病史描述清晰，輔助檢查較全面。患者中年男性，主訴胸悶、氣促，長期大量飲酒史，入院查NT-proBNP 3840 pg/ml，LVEF 21%，結合冠狀動脈造影檢查，目前診斷考慮為酒精性心肌病、左心擴大、竇性心律、心功能Ⅲ級。

▎治療方案：

• 患者入院時血壓為129/96 mmHg，根據《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》，使用沙庫巴曲纈沙坦鈉片是合理的，初始劑量為50 mg bid，注意監測患者血壓、外周循環等情況。建議美托洛爾可增加至最大耐受劑量。

▎治療結果及隨訪：

• 經積極的藥物治療，患者癥狀及生活質量提升明顯。複查NT-proBNP下降，左心縮小，LVEF升高，心衰好轉，可繼續長期隨訪，逐漸增加沙庫巴曲纈沙坦鈉片至最大可耐受劑量。