警惕：中藥的肝毒性不可小覷

作者：醫者仁心仁術

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病例摘要

患者，男，49歲，因「尿黃、乏力、腹脹5天」就診。患者於5天前無明顯誘因發現尿黃伴有乏力，腹脹，納差，就診我科。查體：全身皮膚黏膜黃染，鞏膜中度黃染，其餘未見明顯陽性體征。患者否認特殊服藥史，當時因患者飯後就診，故囑其第二天空腹來醫院檢查肝功能和超音波，第二天患者如約就診。

肝功能檢查結果：總膽紅素 100.5μmol/L，直接膽紅素 77.2μmol/L，間接膽紅素 26.3μmol/L，ALT 1317 U/L，AST 654 U/L；超音波檢查提示：肝囊腫，膽囊壁毛糙，膽囊息肉。

初步印象為：急性肝損傷（原因待查）。

再問診，否認肝病史，無嗜酒，近期無服藥史，但患者自述兩個月內服用過4次自家種植的黃葯子（一種中藥材）煎劑，每次取一粒如核桃大小的鮮塊根，切片後水煎服，最近一次服用是一周前，服後無嘔吐、腹瀉，腹痛等不適，問其緣由，說是聽說黃葯子預防癌症又清火，所以就自家種植了一些，用來做預防保健。

至此高度懷疑患者為黃葯子導致的藥物性肝損傷，收住院進一步診治。入院後給予完善相關檢查，排除病毒性肝炎、自身免疫性肝病等，予異甘草酸鎂等保肝降黃治療，住院兩周後帶葯出院，繼續保肝治療，一月後黃疸漸退，肝功能恢復正常。

黃葯子有肝毒性，服用要小心

上述病例應該說是一例典型的中藥材導致的藥物性肝損傷，罪魁禍首應該是「黃葯子」這一味中藥。

黃葯子本是一味具有涼血、化痰，解毒、軟堅散結，止咳平喘的中藥，民間流傳該葯可以治療「大脖子病」、食道癌，胃癌，乳腺癌，子宮癌等，所以經常有人拿來煎煮服用。

雖然該葯並不在2015版國家藥典標註的有毒性中藥62種之內，但中藥大辭典中明確指出：黃葯子，久服常引起噁心、嘔吐、腹痛、厭油膩食物等癥狀，並常伴發中毒性肝炎，還會出現黃疸、肝腫大，嚴重者甚至出現肝昏迷乃至死亡[1]。查閱相關資料發現有關黃葯子致肝損害的病例時有報導[2]。

根據本例患者的描述，服用劑量並不是很大，也未長期服用，但卻出現了肝功能異常，所以雖然黃葯子導致肝損傷多是長期或大劑量服用所致，但不排除特異體質的人服用比較小的劑量也可能造成肝損傷。

黃葯子引起肝損害，其主要機制可能為：

1.黃葯子可損傷肝細胞線粒體，並生成大量的氧自由基，線粒體損傷後，肝細胞ATP缺乏，胞膜受損，跨膜Ca2?內流增加，內質網等胞內鈣庫釋放Ca2?增多，胞膜Ca2?泵排Ca2?能力和內質網膜Ca2?-Mg2?-ATP酶攝Ca2?能力減弱，結果導致胞漿內鈣超載，線粒體保護性攝取胞漿內遊離Ca2?以平衡鈣穩態，最終會導致自身鈣超載，故肝細胞鈣超載必然伴隨線粒體鈣超載。Ca2?作為主要的細胞內信使，同時也是內質網-線粒體交流的主要「語言」，與凋亡密切相關。細胞質內鈣離子濃度的升高會導致鈣離子轉移到線粒體，引起線粒體膜電位差下降，損傷線粒體，誘導細胞凋亡。線粒體膜的損傷又可導致Ca2?進一步升高，形成惡性循環，加重對細胞的損害[3]。

2.黃葯子可能通過誘導P450酶系的CYP1A2和CYP2E1的mRNA表達，使其本身的前毒物轉化為肝臟毒性物質，導致肝中毒[4].

3.現代藥理研究證明，黃葯子含有呋喃去甲基二萜類、薯蕷皂苷、薯蕷皂毒苷等成分，對肝細胞有直接毒性作用[5]。

中藥並非無毒，中藥的肝毒性不可小覷

在很多人的觀念裡，中藥都是純天然、安全無毒的，因而比西藥安全，可以放心服用，所以有不少人明明身體健康，卻把中藥當成滋補品長期服用，或當做預防疾病的靈丹妙藥，而且認為：中藥是用來調理身體的，那麼藥量和服藥時間可以很隨意。

但事實上，中藥並非無毒，也不比西藥更安全，其中中藥的肝毒性就是臨床上值得關注的問題之一。據統計，我國中草藥和膳食補充劑引起的肝損傷，可能佔藥物性肝損害的26.81%[6]。

目前關於中藥肝毒性，臨床報導比較多的是何首烏。其實，隨著中藥毒性研究逐漸深入，一些傳統的、被認為無毒的中藥，也陸續被發現有潛在的毒性。總結至今臨床發現的可致肝損傷常用中藥有：

黃葯子、菊三七、蒼耳子、何首烏、雷公藤、艾葉、望江南、蒼朮、天花粉、桑寄生、貫眾蒲黃、麻黃、柴胡、番瀉葉、蜈蚣、合歡皮、丁香，川楝子、鴉膽子、冬青、蓖麻子、黎蘆、丹參、罌粟、桑寄生、薑半夏、澤瀉、大黃虎杖、貫眾、艾葉、千里光、防己、土荊芥、肉豆蔻、商陸、常山、大楓子、硃砂、斑蝥、穿山甲、黃芩、纈草、烏頭、白果等及含有以上成分的中藥復方製劑如壯骨關節丸、小柴胡湯、大柴湯、復方青黛膠囊（丸）、克銀丸、消銀片（丸）、消核片等。

這些藥物所含有的含萜類化合物或含生物鹼類或含蒽醌類化合物，均不同程度的具有一定肝毒性，如果使用不當極有可能導致肝損傷[7]。

值得注意的是，雖然大多數肝毒性藥物導致肝損傷多與長期或過量服用有關，但也有部分是特異質型肝損傷，一般與藥物劑量無關，而與個體特異質相關。特異質型是指隻對少數特異質機體產生肝毒性，可能很少的劑量就有可能導致肝損傷，而對正常非特異質機體不產生明顯的影響。

中藥藥物性肝損害的治療原則

藥物性肝損傷（DILI）的治療原則：包括立即停用有關或可疑藥物（治療關鍵）、促進致肝損藥物清除和應用解毒劑、應用肝細胞保護劑、治療肝功能衰竭。中藥所導致的肝損傷同樣遵循這些原則。

1.立即停葯：一旦確診或懷疑與用藥有關，應立即停用一切可疑的損肝藥物，多數病例在停葯後能恢復。

2.支持治療：注意休息，對重症患者應絕對臥床休息；補充足量熱量、足量的蛋白質、多種維生素等以利肝細胞修復和再生。

3.解毒治療：急性中毒的患者可採取洗胃、導瀉、活性炭吸附等措施消除胃腸殘留的藥物，採用血液透析、腹腔透析、血液灌流、血漿置換等方法快速去除體內的藥物。

4.藥物治療[8]

（1）抗自由基損傷葯：重型患者可試用硫普羅寧、N-乙醯半胱氨酸（NAC）等抗自由基損傷藥物。推薦使用NAC，可清除多種自由基，臨床越早應用效果越好，成人一般用法：50-150mg/kg/d，總療程不低於3天，治療過程中應嚴格控制給葯速度，以防不良反應。

（2）抗炎保肝葯：異甘草酸鎂可較好地降ALT，可用於治療ALT明顯升高的急性肝細胞型或混合型藥物性肝損傷；經驗表明，輕-中度肝細胞損傷型或混合型藥物性肝損傷，炎症重者可試用雙環醇和甘草酸製劑，炎症輕者可試用水飛薊素。

（3）促進膽紅素及膽汁酸代謝葯：膽汁淤積型藥物性肝損傷，可選用具有促進膽紅素及膽汁酸代謝的S-腺苷蛋氨酸、熊去氧膽酸等。

5. 對出現肝性腦病和嚴重凝血功能障礙的急性肝損傷，以及失代償性肝硬化者，可考慮肝移植[8]。

結束語

中草藥在我國有非常悠久的應用歷史，為我國人民防病治病提供了非常好的保障，受傳統文化的影響，在公眾眼中，中藥是安全、可靠的。這種思想已經根深蒂固，但作為醫務人員我們要有清醒的認識，有義務糾正這種錯誤思想。

一方面要讓社會公眾認識到中藥並不是絕對安全可靠的，使用中藥一定要在中醫或者中藥師的指導下，以中醫理論為指導，根據辯證論治選擇組方，合理配伍才可以達到安全使用中藥的目的；另一方面我們要密切關注中藥的不良反應，探討中藥的肝毒性，正確評價中藥的肝損害，使中藥的運用更加安全有效，深入開展中藥引起的藥物性肝損害的研究及防治，對於保證用藥安全，減少和杜絕葯源性肝病有重要意義。

參考文獻（向下滑動）
[1].趙國平.中藥大辭典[M].上海科技出版社.2005:4256-4258.
[2].王少珍,廖聯明.黃葯子中毒導致肝損傷的機制研究[J].中華衛生應急電子雜誌,2018,4(01):33-44.
[3].王加志.黃葯子毒性組分對肝細胞內Ca2?濃度的影響[J].中醫藥信息,2012,29(6):15-16.
[4].劉樹民.黃葯子與當歸配伍對大鼠肝臟CYP1A2、CYP2E1基因mRNA表達的影響[J].中藥葯
[5].劉樹民,李玉潔,張應成.黃葯子的現代臨床應用及其毒性研究[J].中醫藥學報,2002,30(2):68．
[6]Tao Shen, Yingxia Liu, Jia Shang, et al. Incidence and Etiologyof Drug-Induced Liver Injury in Mainland China. Gastroenterology. 2019;156:2230-2241.
[7].吳豪,鍾榮玲,夏智,黃厚才,仲青香,封亮,宋捷,賈曉斌.潛在肝毒性中藥的成分研究進展[J].中國中藥雜誌,2016,41(17):3209-3217.
[8].中華醫學會肝病學分會藥物性肝病學組.藥物性肝損傷診治指南[J].臨床肝膽病雜誌，2015,11(11):1758-1759.