每日最新頭條.有趣資訊

微醫科普君解答:B肝抗病毒治療的「三個轉陰」問題

現階段慢性B肝抗病毒治療的目標(或稱「治療終點」)有三個:一是理想的終點,在抗病毒治療停葯後HBsAg消失(轉陰),可伴有或不伴有抗-HBs陽轉。二是滿意的終點,HBeAg陽性B肝在抗病毒治療停葯後,HBV DNA持續性檢測不到(轉陰)、轉氨酶(ALT)復常,並伴有HBeAg轉陰,及抗-HBe轉陽;

如為HBeAg陰性B肝,抗病毒治療停葯後HBV DNA持續性檢測不到(轉陰),ALT復常。三是基本的終點,無法獲得停葯後HBV DNA的持續性轉陰,需要長期抗病毒治療維持HBV DNA檢測不到。簡而言之,慢性B肝治療就是「三個轉陰」問題,一是HBV DNA轉陰,二是HBeAg轉陰,三是HBsAg轉陰。

1、HBV DNA轉陰問題

HBV DNA是B肝病毒的核酸,主管B肝病毒的複製。核苷(酸)類抗病毒藥物上市後,HBV DNA轉陰已基本解決,HBV DNA被抑製,它的危害性也就大大降低,患者的病情也會明顯好轉。專家們認為,慢性B肝的治療基本要求是HBV DNA的轉陰。

但慢性B肝患者一定要記住,HBV DNA轉陰是最基本的要求,要達到這一基本要求就是要堅定不移地在專科醫生指導下應用我國《慢性B肝防治指南》推薦的抗病毒藥物:二類七種,一類是干擾素類,包括普通干擾素和長效干擾素二種,另一類是核苷(酸)類,包括拉米夫定、阿德福韋、替比夫定、恩替卡韋和替諾福韋五種。

但是,臨床上也有少數的慢性B肝應用核苷(酸)類藥物停不掉,即使長期應用也停不掉,一停葯HBV DNA就轉陽,這時怎麼辦?那就不停,一直服下去,維持HBV DNA轉陰,也就是說在用藥的情況下保持「基本的治療終點」。

二、HBeAg轉陰問題

慢性B肝分為二型,一型是HBeAg陽性B肝,另一型是HBeAg陰性B肝。HBeAg陽性B肝主要見於青、壯年患者。不少慢性HBeAg陽性B肝患者都遇到過這樣的問題:B肝「二對半」中的HBeAg不愛轉陰,用抗病毒藥物2、3年它還是照舊,而不轉陰就不能停葯,如果停葯肯定容易複發。所以,對於HBeAg陽性B肝的治療,只有HBV DNA轉陰是不行的,要想方設法讓HBeAg轉陰,最好發生血清學轉換,即抗-HBe還要出現(轉陽),醫生將這個治療結果稱為「滿意的治療終點」。

但在臨床上,這個滿意率並不高,抗病毒治療2年,HBeAg的轉陰率多在30%-50%,而轉換率(HBeAg轉陰同時或之後發生抗-HBe轉陽)更低,多在30%左右。有的患者治療不到1年HBV DNA就轉陰了,以後治療3-5年雖然費了挺大勁兒讓HBeAg轉陰了,但就是不發生血清學轉換,也不算達到「滿意的治療終點」,因為停葯後仍然有較高的複發率。

為什麼會出現這種現象呢?一般認為,HBV DNA的複製和HBeAg的表達途徑不同,HBeAg不參與HBV的複製過程,現有的抗病毒藥物也都不能作用於HBeAg,它只是一種分泌性蛋白;另外,HBV DNA的半衰期短,HBeAg的半衰期長,在用藥之前HBeAg已被大量分泌,所以HBV DNA被抑製了,轉陰了,但HBeAg還不會很快轉陰。

對策:

1、開發新的抗病毒藥物。例如,現在應用的核苷類葯替比夫定比其它抗病毒藥物在HBeAg血清轉換率方面有一定的優勢。

2、延長抗病毒藥物的用藥時間。國內外的臨床實踐證明,長期用藥可增加HBeAg/抗-HBe的血清學轉換率。不發生HBeAg血清學轉換的患者,要延長用藥時間,不要草草收兵。

3、聯合用藥,包括抗病毒藥物之間的聯合應用和抗病毒藥物與免疫調節藥物的聯合應用。有人證實,抗病毒藥聯合胸腺肽Tα1(日達仙),可增加轉換率。也有人認為,替比夫定的HBeAg/抗-HBe轉換率之所以高一些,是因它除了有抗病毒作用外,還有一定的免疫調節作用。

4、干擾素也有優勢。它具有抗病毒和調節免疫的雙重作用,注射干擾素後,HBeAg/抗-HBe的轉換率比應用核苷(酸)類抗病毒藥物要高一些。

微醫蘇州醫院網上預約掛號平台https://www.guahao.com/region/suzhou

三、HBsAg轉陰問題

1、理想的治療終點確實好(主要標識是HBsAg的轉陰),提示HBV被強有力地抑製,患者獲益最大,因為HBsAg持續轉陰,有人稱為臨床治癒。這個目標應當是患者追求的,達到這個治療終點的人越多越好,有條件就要爭取。

2、慢性B肝患者通過現有的抗病毒藥物治療,達到理想的治療終點者太少了,長效干擾素治療48-52周,僅3%患者HBsAg可轉陰,停葯後3-5年可有8%-11%患者的HBsAg可轉陰;而應用核苷(酸)類藥物,如拉米夫定治療5年HBsAg轉陰率為0%,替比夫定治療2年為0.5%,阿德福韋治療5年為0%,恩替卡韋治療2年HBsAg轉陰率為0%-5%,替諾福韋治療8年,HBeAg陽性B肝的HBsAg轉陰率為13%,而HBeAg陰性B肝為1.1%。

可見,HBsAg的轉陰真是難上加難,不管您如何治療,包括長期用藥,其轉陰率都不會超過20%。專家指出,多數慢性B肝患者的HBsAg終生也不會轉陰,因為HBV的基因可以「整合」到患者的基因上,患者活著就要不斷地表達HBsAg,何談轉陰?

花了不少錢,用了很久的藥物,HBsAg也不轉陰,那就有點「得不償失」了。

3、那患者是不是就不去爭取HBsAg的轉陰了呢?

當然不是,這就要科學對待,在專科醫生指導下,通過抗病毒治療,如發現HBsAg的定量有明顯的下降趨勢,就要堅持下去,很可能夢想成真,現實中畢竟有轉陰的病例,再少也有。對大多數慢性B肝患者來說,還是要現實一點,達到滿意的治療終點,定期監測,把這個滿意終點保持好,鞏固好,也會受益良多。特別是HBeAg陰性B肝,有明顯肝纖維化,甚至有肝硬化,那就更要現實一點,抗病毒目標達到滿意終點,不必盲目追求HBsAg轉陰。

4、患者不要總是盯著自己的轉氨酶,其實許多患者並不需要服用大量的保肝、降酶藥物,一是增加了經濟負擔,二是對「轉陰」沒有作用。患者的眼睛要盯著什麼?當然要盯著「三個轉陰」問題了,真的「轉陰」了,轉氨酶就不在話下了。記住,患者的HBV DNA必須轉陰,HBeAg要千方百計讓它轉陰,HBsAg力爭轉陰。

來源:肝博士公眾


獲得更多的PTT最新消息
按讚加入粉絲團