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血脂

低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）升高是動脈粥樣性心血管疾病（ASCVD）的重要危險因素，降低LDL-C水準，可顯著降低ASCVD的發病及死亡風險。

在心血管疾病已成為我國城鄉居民第一位死亡原因的今天，LDL-C的有效管理就顯得尤為重要。今天就跟大家討論一下臨床工作中的關於LDL-C管理的幾個常見問題。

LDL-C升高本身者並無明顯癥狀，對其進行管理主要取決於其對ASCVD的影響，顯然越是ASCVD高危的患者，越是需要積極與及時的乾預。目前國內外對於ASCVD發病危險的評估方法有很多，比如Framingham危險評分、SCORE危險評分，這裡介紹一下我國指南的風險分層，具體見表1。

表1：ASCVD發病危險分層流程表

• 第一步：已診斷 ASCVD 者直接列為極高危人群；符合如下條件之一者直接列為高危人群：①LDL-C ≥ 4.9 mmol/L；②1.8 mmol/L≤ LDL-C＜4.9mmol/L且年齡在 40 歲及以上的糖尿病患者。

• 第二步：不符合以上條件者，則根據有無高血壓、LDL-C水準和其他危險因素個數（吸煙、低HDL-C及男性≥45歲或女性≥55歲）等將其分為低危、中危及高危。

• 第三步：對於ASCVD中危患者且年齡小於55歲者，可評估餘生危險，將危險因素較多者定義為高危。

這個流程還是比較複雜的，記憶起來會比較困難，但是掌握極高危、高危的定義還是很必要的。

2LDL-C治療達標值是多少？

多項臨床研究發現LDL-C降得越低，心血管獲益會越多，但是藥物相關不良反應也會明顯增多。綜合獲益-風險程度考慮，將極高危患者的LDL-C目標值定為＜1.8 mmol/L，高危患者的LDL-C目標值定為＜2.6 mmol/L，低、中危患者的LDL-C目標值定為＜3.4 mmol/L（見表2）。

表2：不同ASCVD危險人群的LDL-C治療達標值

但是也有特殊情況，比如LDL-C基線值很高，難以達標者，可將LDL-C降低至少50%作為替代目標。還有就是極高危患者LDL-C基線已在基本目標值以內，這時可將LDL-C降低30%左右作為目標。

對低、中危者生活方式乾預6 個月LDL-C 未達標者，啟動低、中強度他汀類藥物治療；對高危、極高危者生活方式乾預同時立即啟動中等強度他汀類藥物治療。

生活方式是血脂異常治療的基礎措施，主要包括控制飲食、控制體重、戒煙限酒、堅持規律的中等強度代謝運動。

他汀類藥物是血脂異常藥物治療的基石。對於高危、極高危患者建議初始選用中等強度的他汀類藥物治療（見表3），所謂中等強度的他汀治療指的是降低25%-50%LDL-C （國外指南多為30%-50%），比如瑞舒伐他汀 5-10 mg、阿托伐他汀 10-20 mg等，後可根據LDL-C水準及患者耐受性調整他汀種類、劑量或聯用其他降膽固醇類藥物（如依折麥布）。

表3：不同他汀類藥物降膽固醇強度

首次服用調脂葯者，應在用藥 6 周內複查血脂及轉氨酶和肌酸激酶。如血脂能達到目標值，且無藥物不良反應，逐步改為每 6~12 個月複查 1 次。

如血脂未達標且無藥物不良反應者，每 3 個月監測 1 次；如治療 3~6 個月後，血脂仍未達到目標值，則需調整調脂藥劑量或種類，或聯合應用不同作用機制的調脂葯進行治療。每次調整降脂藥物種類或劑量，均應在治療6周內複查。

若藥物治療後血脂達標，應繼續長期應用，避免停用。有研究提示，停用他汀有可能增加心血管事件的發生。

參考文獻：

[1]Catapano AL, Graham I, De Backer G, Wiklund O, Chapman MJ, Drexel H, Hoes AW, Jennings CS, Landmesser U, Pedersen TR et al: 2016 ESC/EAS Guidelines for the Management of Dyslipidaemias. Revista espanola de cardiologia 2017, 70(2):115.

[2]Jellinger PS, Handelsman Y, Rosenblit PD, Bloomgarden ZT, Fonseca VA, Garber AJ, Grunberger G, Guerin CK, Bell DSH, Mechanick JI et al: American Association Of Clinical Endocrinologists And American College Of Endocrinology Guidelines for Management Of Dyslipidemia And Prevention Of Cardiovascular Disease. Endocrine practice : official journal of the American College of Endocrinology and the American Association of Clinical Endocrinologists 2017, 23(Suppl 2):1-87.

[3]中國成人血脂異常防治指南修訂聯合委員會: 中國成人血脂異常防治指南（2016年修訂版）. 中國循環雜誌 2016, 10(31).