最新！2018AHA 膽固醇管理指南要點

2018 AHA 膽固醇管理指南於北京時間 11 月 10 日晚正式發布，本文主要對該指南更新的要點進行介紹（文末附帶原文下載）。

新版指南主要包括：高膽固醇血症與動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）關係、治療策略、患者管理（四類他汀類藥物獲益組人群血脂管理）、他汀類藥物安全性與副作用管理、成本效益分析等五大模塊。

高膽固醇血症與 ASCVD

LDL-C 是最主要的致動脈粥樣硬化膽固醇，但 non-HDL-C 與 Apo B 是比單獨使用 LDL-C 更好提示動脈粥樣硬化性的指標。

流行病學調查等發現最佳總膽固醇水準約為 150 mg/dL (3.8 mmol/L)，對應的 LDL-C 水準約為 100 mg/dL (2.6 mmol/L)，膽固醇水準在此範圍內 ASCVD 的發病率低。在高危患者中應用降膽固醇藥物的 RCT 研究證實，降低 LDL-C 可顯著降低 ASCVD 風險，LDL-C 一般原則是「越低越好」。

新版指南沿用了舊指南中 10 年 ASCVD 風險評估方法（彙集列隊方程），以助於對不同人群的降脂治療策略進行指導，並且在此基礎上加用了「風險增強因素」和冠狀動脈鈣化（CAC）來進一步細化評估臨界風險人群的 ASCVD 風險，有助於臨床醫師與患者制定更合理的降脂治療方案。

評估他汀類藥物療效更可靠的指標是 LDL-C 降低幅度而非絕對值，LDL-C 水準每降低 1%，對應 ASCVD 風險約降低 1%。

治療策略

1. 生活方式乾預是基礎，應貫穿一生

對所有人均強調終身有利於心臟健康的生活方式。健康的生活方式可以減少所有年齡段動脈粥樣硬化性心血管病（ASCVD）的風險，尤其適用於代謝綜合征患者，所有人群均應建立並終身保持健康的生活方式。

• 健康飲食（多攝入蔬菜、水果、全穀物、低脂蛋白、魚類、植物油等，減少攝入紅肉、甜食和含糖飲料）；

• 控制體重；

• 規律的有氧運動（每周 3～4 次，每次 40 分鐘）。

2. 藥物治療：他汀是基石，非他汀類藥物作為補充

同舊指南無差，新指南強調他汀類藥物仍是降脂治療的基石，並且沿用了高、中、低降脂強度分類方法。指南指出如需聯合非他汀藥物（主要為依折麥布、膽酸螯合劑、PCSK9 抑製劑）。

• 依折麥布最常用，可使得 LDL-C 水準降低 13%～20%，副作用發生率低；

• 膽酸螯合劑可使 LDL-C 水準降低 15%～30%，可增加胃腸道不良反應及高甘油三酯血症，總體安全性良好；

• PCSK9 抑製劑可使 LDL-C 水準降低 43%-64%，耐受性良好，但長期安全性不明，有待進一步證實，且成本效益較低，並未給予積極推薦。

患者管理

新指南大體基於舊指南中「四類獲益人群」的分類框架進行不同的治療策略推薦，在 ASCVD 患者的二級預防以及 1.8 ≤ LDL-C < 4.9 mmol/L 的非糖尿病患者的一級預防中細化了危險分層和治療策略。

1. 二級預防

對於 ASCVD 患者的二級預防，新指南此次根據 ASCVD 事件以及高危因素進一步將其分為極高危和非極高危 ASCVD，重新使用 LDL-C 目標值概念，首要降脂目標是 LDL-C 下降幅度 ≥ 50%，如在此基礎上 LDL-C 水準仍高於 70 mg/dL（1.8 mmol/L），依次加用依折麥布和 PCSK9 抑製劑。

雖然越來越多循證醫學證據表明進一步降低 LDL-C 水準可帶來更大 ASCVD 獲益，新指南並未明確進一步強化降低 LDL-C 即「lower is better」。

對於非極高危且＞75 歲的 ASCVD 患者可考慮採用中-高強度他汀治療。

≤ 75 歲的非極高危 ASCVD 患者和極高危 ASCVD 患者推薦首選高強度他汀治療。

• 嚴重高膽固醇血症患者（LDL-C ≥ 190 mg/dL(≥ 4.9 mmol/L)）

1. 對於 20～75 歲嚴重原發性高膽固醇血症患者，無需計算 10 年 ASCVD 風險，直接開始高強度他汀治療。

2. 如果 LDL-C 下降不足 50% 或 LDL-C 水準仍然 ≥ 100 mg/dl（≥ 2.6 mmol/L），可加用依折麥布治療。

3. 如果他汀類藥物+依折麥布治療後 LDL-C 水準仍 ≥ 100 mg/dl（≥ 2.6 mmol/L），且合併多種危險因素，可考慮使用 PCSK9 抑製劑。

• 無 ASCVD 的糖尿病患者

1. 40～75 歲糖尿病患者、LDL-C ≥ 70 mg/dl（≥ 1.8 mmol/L），無需計算 10 年 ASCVD 風險，直接開始中等強度他汀治療。

2. 對於合併多種危險因素或 50～75 歲糖尿病患者，使用高強度他汀類藥物將 LDL-C 水準降低 ≥ 50% 是合理的。

2. 一級預防

對於一級預防，新指南同樣推薦首先評估 10 年 ASCVD 風險，並且細化了不同危險分層的治療推薦。對於中度風險和高風險患者採用不同的治療策略。同時，指南還推薦對於臨界及中度風險人群採用風險增強因素和冠狀動脈鈣化（CAC）以評估啟動他汀治療的依據。

• 風險討論應包括對主要 ASCVD 高危因素的評估、是否存在風險增強因素、生活方式改善和他汀類藥物治療的潛在益處、潛在的不利影響和藥物間相互作用，並考慮他汀類藥物治療的費用及患者的偏好和價值觀。

• 特殊人群（如＞75 歲、LDL-C 70～189 mg/dL (1.7-4.8 mmol/L) 的老年人）啟動中等強度的他汀類藥物治療可能是合理的，當合併多臟器疾病等情況，可停用他汀。

有關他汀類藥物安全性及副作用的推薦

1. 在使用他汀前應進行風險討論，評估他汀類藥物治療凈獲益、ASCVD 風險潛在降低率，及他汀類藥物潛在不良反應（如他汀相關肌肉癥狀、新發糖尿病等）、藥物相互作用和安全性（I 類推薦）；

2. 對於有他汀類相關肌肉癥狀 (SAMS) 的患者，應全面評估非他汀類因素及其他潛在因素。

• SAMS 不嚴重時建議重新評估並鼓勵通過改變給藥劑量、改用其他他汀或聯合非他汀藥物治療達到 LDL-C 最大降低率；

• 嚴重 SAMS 推薦檢測肌酸激酶水準及評估肌肉癥狀（肌痛、疲勞等）（I 類推薦）；

3. 糖尿病風險增加或新發糖尿病患者建議繼續他汀類藥物治療，同時堅持改善生活方式（堅持中等強度運動、健康飲食，適度減重）（I 類推薦）；

4. 在 ASCVD 風險增加的慢性穩定性肝病患者中 (包括非酒精性脂肪肝病)，獲得轉氨酶水準 (ALT) 基線後使用他汀類藥物是合理的，如果出現肝毒性癥狀，有理由檢測 ALT、AST、TBil、ALP 等肝功能（I 類推薦）。

5. 對於接受他汀治療且存在 SAMS 患者，不建議常規使用輔酶 Q10 治療（III 類推薦）。

6. 不推薦接受他汀類藥物治療的患者常規進行進行肌酸激酶、轉氨酶水準檢測（III 類推薦）。

小結

新指南較2013版膽固醇實踐指南創新點

1. 任何年齡段的高膽固醇都會增加ASCVD事件風險，健康的生活方式應貫穿終身；

2. 新版指南推薦一級/二級預防進行更詳細的風險評估及討論，並且細化了不同危險分層的治療推薦；

3. 增加風險增強因素和冠狀動脈鈣化（CAC）評分等作為評估他汀治療的依據；

4. 重新使用LDL-C目標值概念，首要降脂目標是LDL-C下降幅度≥50%，次要靶標為LDL-C水準70 mg/dL（1.8mmol/L）。

新指南十大重點推薦建議

1. 對所有人均強調終身保持心臟健康生活方式。健康的生活方式可以減少所有年齡段 ASCVD 風險 ，是 ASCVD 風險降低的基礎，是代謝綜合征的主要乾預措施；

2. 在臨床 ASCVD 患者中，使用高強度他汀類藥物或最大耐受他汀類藥物治療降低 LDL-C 水準，儘可能將 LDL-C 水準降低 ≥ 50%；

3. 在極高危 ASCVD 患者中，使用 70 mg/dl（1.8 mmol/L）的 LDL-C 閾值來考慮在他汀類藥物治療中是否加入其他非他汀降膽固醇藥物；

4. 對於嚴重的原發性高膽固醇血症者，無需計算 10 年 ASCVD 風險，直接開始高強度他汀類藥物治療。如果 LDL-C 水準仍然 ≥ 100 mg/dl（≥ 2.6 mmol/L），加用依折麥布治療，此時如 LDL-C 仍 ≥ 100 mg/dl（≥ 2.6 mmol/L）且患者合併多種危險因素，可考慮使用 PCSK9 抑製劑；

5. 糖尿病、LDL-C ≥ 70 mg/dl（≥ 1.8 mmol/L）的 40-75 歲患者，無需計算 10 年 ASCVD 風險，直接開始中等強度他汀類藥物治療，對於合併多種危險因素或 50-75 歲的患者，使用高強度他汀類藥物將 LDL-C 水準降低 ≥ 50% 是合理的；

6. 對 40~75 歲的成人一級預防時，應在開始他汀類藥物治療之前進行臨床醫生和患者間的溝通，討論風險和獲益；

7. 40~75 歲無糖尿病、LDL-C 水準 ≥ 70 mg/dl（≥ 1.8 mmol/L）的成人，10 年 ASCVD 風險 ≥ 7.5%，如果經風險討論認為他汀治療有益，則開始使用中等強度的他汀類藥物治療；

8. 40~75 歲無糖尿病成年人，10 年風險在 7.5%～19.9%（中度風險），風險增強因素有助於判斷是否開始他汀類藥物治療；在 10 年風險為 5%～7.5%（臨界風險）的人群中，風險增強因素可能支持他汀類藥物治療；

9. 40~75 歲無糖尿病、LDL-C 水準 ≥ 70～189 mg/dl（≥ 1.8～4.9 mmol/L）的成人中，10 年 ASCVD 風險 ≥ 7.5%～19.9%，如果是否應用他汀類藥物治療不確定時，可考慮測量 CAC；

10. 在開始他汀使用或調整劑量後，應在 4～12 周後複查血脂，評估藥物和生活方式改變對該患者的效果和 LDL-C 下降的程度，之後根據需要每 3～12 個月複查一次。

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