降糖葯療效不佳，換藥和聯用怎麼選？ | 2019英國糖尿病專業會議專題

不想錯過界妹的推送？

戳上方藍字「醫學界內分泌頻道」關注我們

並點擊右上角「···」菜單，選擇「設為星標」

英國糖尿病專業會議2019年3月6日-8日在英國利物浦成功舉辦，降糖效果不佳如何採取用藥方案？糖尿病足怎麼處理？且看專家解答！

文 | 鯨魚

本文提要

降糖藥效果不佳，換一種還是聯用？

糖尿病足治療，應該讓更專業的醫師介入！

降糖藥效果不佳，換一種還是聯用？

Key Point

當患者對降糖葯反應不佳，我們是該換藥，還是繼續加量？這一糾結的問題終於有了臨床試驗來解答！DUPC 2019會上披露的MASTERMIND研究結果顯示，當患者對於某種降糖藥物反應不明顯時，換藥或加量可能都不是最好的選擇，在維持用藥的前提下繼續引入其他藥物或許才對於血糖控制最有效。

研究要點

2型糖尿病患者對降糖葯的反應不佳時的處理尚無定論。雖然一些指南建議停止明顯無效的治療，但沒有臨床試驗真正回答了這一問題。

圖 1.1 研究主持者 Andrew McGovern

這項研究由來自英國埃克塞特大學（University of Exeter）的臨床研究員Andrew McGovern主持，他在現場的演講中指出：

圖1.2 Prof Kamlesh Khunti

英國萊斯特大學（University of Leicester）糖尿病與血管病學教授Kamlesh Khunt評論認為：

糖尿病是一種進行性疾病，通常需要醫療專業人員與糖尿病患者通力合作，逐步將HbA1c保持在個體化的水準。然而，由於「治療惰性」、強化治療不及時，可能使患者長期處於慢性高血糖狀態，常導致長期微血管併發症。

圖 1.3 Dr Rajiv Gandhi

NHS謝菲爾德教學醫院（Sheffield Teaching Hospitals）的Rajiv Gandhi評論認為：

這項研究為臨床醫生解決了一個非常重要的問題。然而，口服的降糖藥物各不相同，因此一刀切地認為增加一種新的藥物優於轉換到其他藥物可能並不合適。在此之前，我們需要了解各種不同藥物製劑的數據及其作用。

2017年版的《中國2型糖尿病防治指南》指出：

2型糖尿病是一種進展性的疾病，隨著血糖的逐漸升高，控制高血糖的治療強度也應隨之加強。在談到2型糖尿病高血糖控制的策略和治療路徑時，指南沒有建議「停止明顯無效的治療」，而是強調了多種手段的聯合治療。

要 點

圖 1.4 2型糖尿病高血糖治療簡易路徑

圖 1.5 2型糖尿病胰島素治療路徑

1/ 生活方式乾預是2型糖尿病的基礎治療措施，應貫穿始終。

2/ 如果單純生活方式不能使血糖控制達標，應開始單葯治療。首選二甲雙胍，若無禁忌證，則應一直保留在糖尿病的治療方案中；不適合二甲雙胍治療的患者可選擇α-糖苷酶抑製劑或胰島素促泌劑。

3/ 如單獨使用二甲雙胍治療而血糖仍未達標，則可進行二聯治療，加用胰島素促泌劑、α-糖苷酶抑製劑、DPP-4 抑製劑、TZDs、 SGLT2抑製劑、胰島素或GLP-1受體激動劑。

4/ 上述不同機制的降糖藥物可以三種藥物聯合使用形成三聯治療。

5/ 如三聯治療控制血糖仍不達標，則應將治療方案調整為多次胰島素治療（基礎胰島素加餐時胰島素或每日多次預混胰島素），採用多次胰島素治療時應停用胰島素促分泌劑。

參考文獻：

[1] Becky McCall. Add-on Therapy in Diabetes, Rather Than Switch, for Best HbA1c. Medscape. March 12, 2019.

[2] Diabetes UK Professional Conference (DUPC) 2019. March 8, 2019. Abstract P385; Oral A63.

[3] 中華醫學會糖尿病學分會. 中國2型糖尿病防治指南(2017年版).中華糖尿病雜誌. 2018,10(1):4-67. doi:10.3760/cma.j.issn.1674-5809.2018.01.003.

糖尿病足的危害，似乎被我們低估了！

Key Point

今年的DUPC 2019會議上，來自英國國家糖尿病足部護理審計中心（National Diabetes Foot Care Audit of England and Wales）的糖尿病學家William Jeffcoate教授介紹了英國的糖尿病足控制情況並就糖尿病足的患病風險因素、護理系統難點、相關技術等方面回答了問題。

圖 1 演講者William Jeffcoate教授（來自Medscape）

在介紹英國經驗之前，先來看看我國指南怎麼說？

糖尿病足病是糖尿病最嚴重和治療費用最高的慢性併發症之一。我國糖尿病足潰瘍患者的截肢率可達19.03%，截肢後的5年死亡率高達40%。預防和治療糖尿病足潰瘍顯得尤為重要。

在對所有糖尿病患者每年進行全面的足部檢查，開展多學科協作診治的同時，指南也強調了非糖尿病足病專業的醫務人員，應掌握何種情況下糖尿病足病需要及時轉診或會診，與演講中的觀點相近。

此外，糖尿病患者的足部組我管理教育同樣很重要。主要包括：

足部組我管理教育

1/ 每天檢查雙足，特別是足趾間，有時需要有經驗的他人來幫助檢查足；

2/ 定期洗腳，用乾布擦乾，尤其是擦乾足趾間，洗腳時的水溫要合適，低於37 °C；

3/ 不宜用熱水袋、電熱器等物品直接保暖足部；

4/ 避免赤足行走；

5/ 避免自行修剪胼胝（即老繭）或用化學製劑來處理胼胝或趾甲；

6/ 穿鞋前先檢查鞋內有否異物或異常，不穿過緊的或毛邊的襪子或鞋；

7/ 足部皮膚乾燥可以使用油膏類護膚品；

8/ 每天換襪子，不穿高過膝蓋的襪子；

9/ 水準地剪趾甲，由專業人員修除胼胝或過度角化的組織；

10/ 一旦有問題，及時找到專科醫師或護士診治。

Q1:英國的糖尿病足控制情況如何？

糖尿病足在傳統上可能被患者以及醫療專業人士所忽視，但實際上這是一個很重要的問題——這一糖尿病的併發症給人們帶來了巨大痛苦。同時，無論是潰瘍還是截肢都將給人們帶來很大的經濟負擔，在這一問題上NHS每年至少要花費10億英鎊。

Q2:截肢就是糖尿病足部護理出了問題？

目前沒有確鑿的證據能夠證明這一點，不過確實有數據顯示從患者因為足部問題去看醫生到他第一次得到糖尿病足專家評估之間的時間間隔與足部潰瘍的嚴重程度有直接聯繫，與潰瘍的預後之間也存在聯繫。

研究發現，潰瘍能否在3個月時痊癒、是否因此住院，是否因此截肢，這些結果均與獲得專家評估的時間有關，換言之與醫療保健系統的構成有關。

Q3:我們是不是低估了患者的糖尿病足風險？

提到糖尿病的併發症，人們會想到糖尿病腎病、糖尿病視網膜病變，還會學習如何處理這些併發症，但醫生並沒有受過糖尿病足管理的培訓。當他們缺乏相應的處理訓練，他們也沒有尋求他人的幫助。

這一問題的關鍵在於對於不同原因、不同類型的糖尿病足部潰瘍需要不同的管理，並且相應的處理方法還會隨著病情的進展不斷變化，這導致糖尿病足成為了一個非常複雜的問題。這讓相關的臨床研究也難以開展，讓人無法對其產生專業上的興趣，去尋找最佳的治療方法。

不過，問題並不出在醫療專業人士身上，他們一旦發現問題就會想辦法去解決。我們現在要做的就是為他們提供最佳的處理建議，也許只需要告訴他們遇到問題時應該給誰打電話就好。

Q4:新技術對糖尿病足的監測和治療有幫助嗎？

各種新技術對於糖尿病足的診治當然有幫助，比如如何通過直接測量或集中監測來評估傷口，也有大量的臨床研究正在進行之中。

不過，Jeffcoate教授認為最大的問題還是出在醫療保健系統中，他希望當他不幸出現糖尿病足潰瘍時，能夠被多學科的團隊遵循NICE指南地照料，並且能在需要時獲得血管外科、整形外科、微生物學家等其他專業人員的幫助。

參考文獻：

[1] Prof William Jeffcoate. Is Diabetic Footcare in the UK Still a "Cinderella" Service? Medscape. March 12, 2019.

[2] Diabetes UK Professional Conferenece 2019, Liverpool. Symposia sessions. Annual report of the National Diabetes Foot Care Audit of England and Wales, 2019. Speaker(s): William Jeffcoate Diabeologist.

[3] 中華醫學會糖尿病學分會. 中國2型糖尿病防治指南(2017年版).中華糖尿病雜誌. 2018,10(1):4-67. doi:10.3760/cma.j.issn.1674-5809.2018.01.003.

責任編輯：陳藝丹