左甲狀腺素片何時療效最佳？患者該早起吃還是睡前吃?

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左甲狀腺素片（L-T4）到底是早上吃還是晚上吃呢？

文 | 醫心

來源 | 醫學界內分泌頻道

目前，用於治療甲狀腺功能減退症的L-T4成為全美最常用的處方葯，用量甚至超過了糖尿病、高血壓和其他心臟疾病的用藥。但是，你的患者真的會吃這類葯嗎？

一

哪些食物和狀況會影響患者吸收L-T4？

一些食物、補充劑以及藥物會阻礙L-T4的吸收，主要是由於這些物質和左旋甲狀腺素片在胃腸道內發生了物理吸附（絡合作用）所致（詳見表1），有些研究顯示這些物質甚至可以減少50%的吸收率。

因此在幾類藥物同時服用時，需要根據患者自身狀況適量增加L-T4的劑量來克服這種絡合作用。

表1 影響左旋甲狀腺素吸收的因素

阻礙吸收的物質

影響吸收的狀態

此外，某些疾病也有可能進一步降低口服L-T4的吸收，如幽門螺桿菌相關胃炎，萎縮性胃炎、腹腔疾病等可能需要增加加減患者的L-T4劑量。

打算做減肥手術的患者使用L-T4時也應密切監測(以體重為基礎)，並在術後和隨後的體重減輕後減少甲狀腺素片的劑量^[1]。因為迴腸才是是甲狀腺激素片吸收的主要部位,胃旁路手術對左旋甲狀腺素片似乎沒有實質性的影響。二口服L-T4在小腸中被吸收，甲狀腺功能正常的個體中有70%-80%的生物利用度，口服後約2小時到達高峰，但如果與一些藥物、補充劑或某些食品/飲料同時攝入，則可延遲至口服後3-4小時^[2]。因此，目前 美國甲狀腺協會（ATA）的指南建議患者在一天的第一餐前至少60分鐘或睡前服用L-T4 (晚餐後至少3小時)；如果可以的話，盡量與其他藥物或補充劑分開服用時長間隔至少4小時^[3]不同的是，我國最新發布的 成人甲狀腺功能減退症診治指南則隻推薦L-T4的服藥方法首選早飯前1 小時,與其他藥物和某些食物的服用間隔應當在4 小時以上^[4]。

或早或晚，何時最佳？

眾說紛紜，雲裡霧裡！

大多數研究顯示口服L-T4在單獨服用時吸收效果最好。一項65名甲狀腺功能減退症患者^[5]參與的研究中，患者被隨機分在早餐前即禁食狀態組（BB組）、早餐時即與早餐同服組（WB組）或睡前服用L-T4組（HS組）。

三組患者分別堅持這三種方案各8周，以血清TSH升高程度作為甲狀腺功能減退的標誌(即TSH越高，左旋甲狀腺素的吸收越少)，結果顯示早餐時或睡前服用L-T4的患者，其TSH水準明顯高於早餐前空腹服用的患者（詳見圖1）。

圖1 一天中口服左旋甲狀腺素時機對甲狀腺功能的影響

然而，另一些研究則表明無論早晚服用，都不會造成嚴重的問題。一項84名甲狀腺功能減退症患者參與的研究表明，無論是在早餐前30分鐘、一天主餐前1小時還是睡前服用L-T4，甲狀腺功能檢測的結果都是相似的^[6]；無獨有偶，另一項在甲狀腺功能減退症的兒童中進行的研究顯示，無論早餐前還是睡前服用L-T4，甲狀功能檢查的結果也沒有顯著性差異^[7](詳見圖2)。

這樣看來，早上吃和晚上吃都沒差？

並不！荷蘭一項研究表明，與早上服用L-T4相比，睡前服用實際上更能夠促進甲狀腺激素的吸收，提高患者生活質量的^[8]。

圖2 早餐前或者睡前口服左旋甲狀腺素對甲減兒童甲功的影響

四

早晚不用擔心，

保持習慣一致是王道！

應用L-T4需要定期監測患者血液中甲狀腺功能，而甲狀腺功能結果的穩定又取決於口服甲狀腺激素片在血液循環中的穩定性。如果甲狀腺功能不穩定，就需要頻繁調整L-T4的劑量。然而，不斷調整劑量需要更多的隨訪檢測，這無疑增加了醫療成本，更加重了患者的經濟負擔。因此，如何給予患者最恰當的服藥建議，是臨床關注的焦點。

如果患者的日常生活方式偏好是醒來後立即服用L-T4，也就是早餐前30分鐘，那就選擇早上服藥，但是必須保證每天口服藥物的時間相對一致，這樣，每天發生在早餐的任何潛在的影響藥物吸收的因素的程度是相似的。

同樣，那些喜歡在睡前服藥的患者，只要時間和最後一餐間隔的最短時間保持一致，那麼患者血清TSH濃度可能也是相對穩定的。

最後，我們仍需要更多的更有價值的研究去證明一天中口服L-T4的最佳時機，正如美國甲狀腺協會（ATA）的《美國甲狀腺機能減退症指南》所述^[3]，目前還沒有長期研究來檢驗患者對各種定時口服L-T4方案的依從性如何、每天不同時間服用左旋甲狀腺素片的長期的臨床結果如何以及持續變化的血清TSH濃度對患者健康的影響如何， 那麼目前，或早或晚，按喜好，固定時間規律著來看起來才剛剛好！

參考文獻

[1]Gadiraju S; Lee CJ; Cooper DS，etal.Levothyroxine Dosing Following Bariatric Surgery.Obes Surg. 2016; 26(10):2538-42 (ISSN: 1708-0428)

[2]Colucci P; Yue CS; Ducharme M; Benvenga S;etal.A Review of the Pharmacokinetics of Levothyroxine for the Treatment of Hypothyroidism.Eur Endocrinol. 2013; 9(1):40-47 (ISSN: 1758-3780)

[3]Jonklaas J; Bianco AC; Bauer AJ; Burman KD; Cappola AR; Celi FS; Cooper DS; Kim BW; Peeters RP; Rosenthal MS; Sawka AM; Guidelines for the treatment of hypothyroidism: prepared by the american thyroid association task force on thyroid hormone replacement.Thyroid. 2014; 24(12):1670-751 (ISSN: 1557-9077)

[4]中華醫學會內分泌學分會.成人甲狀腺功能減退症診治指南[J].中華內分泌代謝雜誌,2017,33(2):167-180.DOI:10.3760/cma.j.issn.1000-6699.2017.02.018.

[5]Bach-Huynh TG; Nayak B; Loh J; Soldin S; Jonklaas JTiming of levothyroxine administration affects serum thyrotropin concentration.J Clin Endocrinol Metab. 2009; 94(10):3905-12 (ISSN: 1945-7197).

[6]Skelin M; Lucijani? T; Liberati-?izmek AM; Klobu?ar SM; Lucijani? M; Jakupovi? L; Bakula M; Lon?ar JV; Maru?i? S; Mati? T; Romi? ?; Dumi? J; Raheli? D,Effect of timing of levothyroxine administration on the treatment of hypothyroidism: a three-period crossover randomized study.

Endocrine. 2018; 62(2):432-439 (ISSN: 1559-0100)

[7]Ak?n ,Morning vs. bedtime levothyroxine administration: what is the ideal choice for children?

J Pediatr Endocrinol Metab. 2018; 31(11):1249-1255 (ISSN: 2191-0251)

[8] Bolk N; Visser TJ; Nijman J; Jongste IJ; Tijssen JG; Berghout AEffects of evening vs morning levothyroxine intake: a randomized double-blind crossover trial.Arch Intern Med. 2010; 170(22):1996-2003 (ISSN: 1538-3679)