甲減一加重藥物就加量？小心踩這 3 個「坑」

今天要說的病例，可能你也遇到過。

患者女性，45 歲，橋本氏甲狀腺炎伴甲減 5 年，一直服用左旋甲狀腺素（L-T4），甲狀腺功能控制還挺好。

近來複查，TSH 升高至 6.82μIU/ml（正常值 0.38～4.31μIU/ml），FT3、FT4 均正常，患者無明顯不適，我也沒多想，即讓她每日增加 12.5 μg 的 L-T4。一個月過去，患者來複查，TSH 反而繼續升高至 7.35μIU/ml，FT3、FT4 依然正常，患者略有疲乏感。

一直控制不錯的甲減加重了，怎回事？百思不得其解時，患者的一句話提醒了我：「女兒很孝順，還給我買了鈣片，醫生，我可以吃吧？」。

原來近一個多月，患者一直在早餐時服用碳酸鈣片，L-T4 是放在早餐前半小時吃的——要知道，這樣會影響小腸對 L-T4 的吸收，這意味著 L-T4 的療效縮水了，碳酸鈣很可能就是甲減加重的元兇。

於是我讓患者在早餐前 1 小時吃 L-T4，且調整到以前的劑量，碳酸鈣放在晚餐時吃，目前甲狀腺功能已經恢復正常。

平時甲狀腺功能控制很好的甲減患者，如果甲減莫名加重，可能並不需要急於調整 L-T4 的劑量，而要先謹防三個「坑」。

患者間斷吃藥，或服藥方法有誤

解析：長期堅持吃 L-T4，確實不是容易的事情，有些患者三天打魚兩天曬網，無法連續堅持服藥，影響療效，接診時務必仔細詢問。

服藥時間不對，不利於 L-T4 的吸收，讓其療效打折。如果以 TSH 的控制水準為標準，不同的服藥時間相比較，L-T4 吸收程度最好到最差排序是早餐前 60 分鐘、睡前、早餐前 30 分鐘、餐時。因此，最好的服藥時間，是在每日晨起，於早餐前 60 分鐘空腹吃 1 次 L-T4，如果不能早餐前 1 小時服用，睡前服藥也行，但要記得與晚餐至少間隔 3 小時。

食物或藥物在暗度陳倉

某些食物或藥物，可以減少 L-T4 在小腸的吸收。哪些食物或藥物在暗度陳倉？

咖啡、大豆製品、食物纖維添加劑，都是食物中的危險分子。相關的藥物就多了，比如氫氧化鋁、鈣劑（如碳酸鈣、檸檬酸鈣、醋酸鈣）、消膽胺、硫糖鋁、硫酸亞鐵等。L-T4 與這些食物或藥物的服用間隔，應當在 4 小時以上。

此外，苯巴比妥、苯妥英鈉、卡馬西平、利福平、異煙肼、洛伐他汀、胺碘酮、舍曲林、氯喹等藥物可以加速 L-T4 的清除。甲減患者同時服用這些藥物時，需要增加 L-T4 用量。

其它疾病在悄悄作祟

某些疾病也在悄悄作祟，引起 L-T4 的吸收障礙。胃內正常的酸性環境，可以為隨後 L-T4 在小腸的吸收鋪路，而幽門螺旋桿菌（HP）相關性胃炎、萎縮性胃炎、乳糜瀉等胃腸疾病可能通過影響胃內的這種酸性狀態，成為 L-T4 吸收的絆腳石。

自身免疫性甲狀腺炎是原發性甲減的重要病因。有趣的是，HP 感染可能在易感人群中引發慢性炎症、自身免疫反應，成為包括自身免疫性甲狀腺炎在內的自身免疫甲狀腺疾病發病的禍根。某些研究也提示，老年橋本氏甲狀腺炎患者更容易罹患自身免疫性萎縮性胃炎，這可能為 L-T4 的治療埋下隱患。

在使用 L-T4 的甲減患者中，沒準兒就潛伏著上述胃腸疾病。這些胃腸疾病得到根治後，還需進一步評估 TSH 水準，以及時調整 L-T4 的劑量。

另外，也有病例報導，腸道搭橋術後、胃旁路手術後的甲減患者，L-T4 的吸收程度下降，需求量也會增加。

總的來說，當一直穩定的 TSH 莫名升高，或 L-T4 劑量超過實際預期，別慌著調整藥物劑量，務必警惕是否入「坑」，此時需仔細問診，逐一排查影響 L-T4 吸收的因素，積極治療其它相關疾病。

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