「張亮·《AHA/ASA急性缺血性卒中早期管理指南2018》解讀,[556].醫師報,2018-7-12（15）
2018 年初，《AHA/ ASA急性缺血性卒中早期管理指南2018》發布，上一版指南於2013 年發布。過去 5 年，風雲變遷，AIS早期管理取得重大的進展和突破，從2013年血管內治療多表現出陰性結果，到2015年迎來血管內治療春天，再到2018年DAWN和DEFUSE 3研究改寫AHA/ASA指南。
解放軍南京總醫院劉新峰教授指出，DAWN和DEFUSE 3研究在患者選擇中不再局限於6 h時間窗，而是將血管內治療的時間窗擴展至6~16 h甚至是24 h，其主要篩選依據是影像學表現即梗死核心與灌注缺損不匹配，研究結果均證實血管內治療效果顯著優於對照組的藥物治療。
「這帶給我們的啟示是對於特定患者，血管內治療應弱化時間窗，強調組織窗。這也改寫了2018AHA/ASA指南，機械取栓部分新增3條推薦意見，將特定患者的取栓時間窗延長。」
血管內再通治療研究是如何用影像學方法篩選患者呢？復旦大學附屬華山醫院曹文傑教授總結了國際著名血管再通治療RCT研究，這些研究均加入了影像學篩選標準。MR CLEAN研究僅僅採用常規CT-ASPECTS評估梗死灶大小。ESCAPE研究採用多相位CTA側支影像評估方法。EXTEND-IA採用的是CTP Mismatch影像技術。比較以上3項取栓研究不難發現，採用CTP Mismatch影像評估的EXEND-IA良好預後率最高，達到71%，採用多相位CTA側支影像評估的ESCAPE研究為53%，僅僅採用常規CT-ASPECTS評估梗死灶大小的MR CLEAN研究，獲益率僅為33%。再對比對照組，即接受靜脈溶栓的大血管閉塞患者，他們的預後也呈現同樣趨勢。這說明，側支影像學篩選越精確，獲益的比例就越高。但同時也可能將一些能夠獲益的患者排除在外。因此，指南目前仍沒有把灌注影像作為發病6 h內的必需的影像學檢查。
曹教授指出，2018 AHA/ASA卒中急性期管理指南更新的亮點之一，是給出了發病6~24 h的血管內治療的相關推薦，證據來自於DAWN和DEFUSE 3兩大臨床研究。發病6 h內，灌注影像或者DWI並不是必須的影像學檢查，但6~24 h內，就必須用灌注或DWI篩選患者。
表1 2018 AHA/ASA指南機械取栓部分新增3條推薦意見
《醫師報》7月12日15版
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編輯： 畢雪立 值班：黃晶
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