張蘇明教授：急性缺血性卒中血管內治療發展歷程

急性缺血性卒中血管內治療有哪些新研究新進展？

文 | 木彥

早期救治是急性缺血性卒中（AIS）治療的關鍵環節，靜脈溶栓及抗栓治療，雖可以改善AIS患者預後，但是對大血管閉塞性卒中，再通率低，療效欠佳。各國指南相繼更新，將血管內治療作為AIS治療的重中之重。那麼，近幾十年來，血管內治療的發展歷程是怎樣的，又給我們帶來哪些重大的發現與提示？

在中華醫學會第二十一次全國神經病學學術會議上，來自華中科技大學附屬同濟醫院神經內科的張蘇明教授，對「急性缺血性卒中血管內治療發展歷程」 這一話題，做了精彩的報告，快來學習！

● 血管內治療

● 血管再通治療

● 血運重建治療

● 再灌注治療

不同的叫法，命名的側重點不同，但含義大致相同。

關鍵點在於對「時間窗」的選取，側支循環狀態以及有無缺血半暗帶。

這三者之間關係微妙，事實上，現在很多手術能否成功，也是基於對這三者之間關係的處理。但同時，這三者之間的關係又體現出患者個體化的特點，並不是所有患者的「時間窗」都是統一、固定的，這就對患者的早期搶救帶來了很多機會。

2介入取栓器械

近幾十年來，針對AIS開發的介入取栓器械產品較多, 根據其形狀及相關功能，可將其大致分為如下幾種: 螺旋型，篩網型，毛刷型，抽吸型，支架型等。隨著研究的不斷深入，目前認為絕大多數觀點認為在各個單一模式橫向比較下，支架型取栓器械，無論從再通率，還是患者獲益情況看，都明顯好於其他類型，更多、更好的操作器械，將在未來的研究中，不斷出現。

螺旋型：Merci Retriever

抽吸型：Penumbra System

支架型: Solitaire AB

顱內支架術與積極內科治療的比較研究——SAMMPRIS研究^[1]

SAMMPRIS早期研究結局（隨訪1年）：

PTAS組及內科治療組：30天內卒中與死亡率分別為14.7%、5.8%；

1年時主要終點事件發生率為：20.0%、12.2%；

由此可見，在非超急性期積極藥物治療降低卒中發生風險的概率，超過了我們的預期！

● 收集了從2011年11月至2012年12月，共158例顱內動脈狹窄的患者（ICAD），針對灌注功能差的患者，採用不同的支架治療（沒有藥物治療組作對照），主要比較不同的支架的療效，觀察30天的臨床結局；

● 支架組的整體成功率為96.3%，30天的事件發生率為4.4%（遠低於SAMMPRIS研究的支架組，甚至比SAMMPRIS的內科治療組的事件發生率還要低）；

● 對於顱內動脈狹窄伴對應腦區低灌注的患者，選擇性的使用支架置入術是安全可行的。

不足：觀察性研究，未設定對照組，並不能推翻SAMMPRIS研究的結果。

中國的其他支架置入研究：CASSISS研究、APOLLO研究（多中心、前瞻性登記研究）

● 圍手術期併發症僅為2%、4.3%，均遠遠低於之前的SAMMPRIS研究。顯示的支架置入的安全性。

● 不足：觀察性研究，非RCT，未設定對照組，都是主要在驗證支架的安全性。

● 並不能推翻SAMMPRIS研究的結果，問題非常多，血管再通重建？

● 22個中心，隨機對照研究；

● 316名發病12小時內大血管梗死患者；無年齡限制，NIHSS>5；ICA、M1、M2梗死；

● 隨機分入 ： 血管內治療組(IV tpa if eligible+機械取栓)；內科治療組(IV tpa if eligible)

● 結果：90天良好功能轉歸（mRS 0-2）: 血管內治療組53% vs內科治療組29%，p≤0.01；

死亡率：血管內治療組10.4% vs內科治療組19.0%，p＝0.04；

癥狀性腦出血發生率：血管內治療組3.6% vs內科治療組2.7%，p＝0.75。

動脈內取栓在腦動脈狹窄急性期的治療：

2013年發布血管內治療無效：

MR RESCCUE 研究、IMS-3研究、SYNTHESIS EXPENSION研究

2014年至2015年發布血管內治療有效：

五大研究/動脈內取栓成功的關鍵因素：

● 判斷並選擇可能獲益的患者——運用多模式影像學技術排除患者的較大梗死中心區或側支循環不良情況

● 爭分奪秒，快速治療——快速穿刺、發現早期血流再通

● 採用最新一代的血管內治療技術——可以實現高灌注率（第一代：Merci Retriever or Penumbra支架、第二代：Solitaire AB、Trevo支架）

2016年，又相繼有兩個臨床試驗獲得成功！

● 卒中前mRS評分為0分或1分；

● 急性缺血性卒中，發病4.5小時內根據專業醫學協會指南，接受了rtPA溶栓治療；

● 梗死是由頸內動脈或大腦中動脈M1段閉塞所致；

● 年齡≥18歲；

● NIHSS評分≥6分；

● ASPECTS評分≥6分；

● 可在6小時內起始治療(腹股溝穿刺)。

血管內支架取栓能帶來直接獲益，但須嚴格掌握適應徵，加之操作複雜，獲益人群仍有限。

所有急性缺血性卒中的病人，在進行血管內治療前，除了判斷時間窗外，還都必須有嚴格影像學評估，判斷並篩選出能夠從血管內治療中獲益的患者。主要從以下四個方面進行評估：大動脈閉塞、核心梗死體積、側支循環、缺血半暗帶。其中，大動脈閉塞、核心梗死體積，是必須要評估的項目。

1）大血管狹窄

● 大血管的定義：為ICA近端或MCA M1段；

● 評估方法：MRA、CTA、DSA；

● 若無法進行無創動脈影像：

a、在癥狀發生最初3小時內，NIHSS評分≥9分，或者在3~6h內，NIHSS評分≥7分，則提示顱內大動脈閉塞；

b、NCCT上可見血管走行區域內密度升高（77~89HU）, 即所謂的動脈高密度征，是動脈阻塞的早期徵象。

● 實施血管內治療前，盡量使用無創影像檢查明確有無顱內大動脈閉塞；對可疑大血管閉塞患者，推薦使用一站式CTA+CTP影像檢查方案，快速實施術前影像評估，指導血管內治療；

● 無條件實施無創影像評估時，建議NCCT排除顱內出血後，快速進行全腦血管DSA，評估血管閉塞情況及側支循環代償，選擇適合的患者實施血管內治療。

2）核心梗死體積

評估和心梗死的影像學指標主要為卒中項目早期CT評分（ASPECTS評分），其次是梗死核心體積(基於CTP、DWI)。

● 對於ASPECTS評分≥6分或核心梗死體積＜50 ml的急性缺血性卒中患者，推薦儘早行血管內治療；

● 對於ASPECTS評分＜6分的急性缺血性卒中患者，建議完善更多的影像學檢查，評估側支循環及缺血半暗帶情況，指導血管內治療方案選擇。

3）側支循環

● 側支循環是指顱內或顱外潛在的或新生的血管吻合，在腦的供血動脈發生嚴重狹窄或閉塞時，血流可以通過這些血管吻合，起到代償作用；

● 目前公認的評估側支循環的金標準是DSA，也有一些其他的方法，採用不同的CT或MRI成像技術來評估側支循環。

各種影像學技術評估側枝循環的優缺點

4）缺血半暗帶

EXTEND-IA研究是唯一一個血管內治療前應用多模CT或多模MRI影像學來評估梗死核心灶、缺血半暗帶及不匹配區的研究，經多模影像學評估後，將不匹配比例＞1.2或不匹配體積＞10 ml及核心梗死灶體積＜70 ml的患者納入研究。正因為EXTEND-IA研究術前對入組患者進行了更為全面的影像學評估，因此其90 d的良好預後（Mrs0~2分）比例在5項研究中最高，達71%。提示了評估缺血半暗帶的重要性。

評估方法：CTP、DWI/PWI不匹配區域，（DWI-FLAIR不匹配區）。前者快，後者似乎更準確。

● 擬接受緊急再灌注治療的患者，建議完成CT灌注檢查，以明確梗死核心區和缺血半暗帶體積；

● 推薦使用一站式多模態CT(包括CTA+CTP的檢查方案)，縮短檢查時間；

● 對於無法完成CT灌注的卒中中心，也可以通過磁共振DWI+MRA+PWI進行術前評估。

1）直接支架取栓VS橋接治療

● 是否在機械取栓之前必須給予靜脈溶栓還存在爭議，還沒有發表比較橋接治療與直接機械取栓效果的隨機對照試驗；

● 來自歐美國家的幾項觀察性研究結果表明，直接機械取栓，可以取得與橋接治療類似的良好功能結局，而不增加癥狀性顱內出血率和死亡率。在機械取栓前聯合靜脈溶栓與單純機械取栓比較，並沒有額外獲益；

● 來自南京總醫院（ACTUAL研究），回顧這項研究，比較適合靜脈溶栓的患者4.5小時內直接機械取栓與橋接治療的效果與安全性。

得出：對於一個發病時間在靜脈溶栓時間窗裡的急性缺血性卒中患者，跨過靜脈溶栓而直接啟動機械取栓可能會成為橋接治療的一種替代選擇。

超時間窗後的取栓治療

● DAWN研究：有條件的延長至24h

癥狀——核心梗死體積不匹配：

患者年齡＞80歲，NIHSS評分需＞10分，梗死體積＜21 ml；

患者年齡＜80歲，要求NIHSS評分＞10分，梗死體積＜31 ml或者NIHSS評分＞20分，梗死體積＜51 ml。

時間窗在6~24h內的患者（歐洲指南）

當符合DAWN或者DEFUSE 3入組標準時，距離最後看起來正常的時間在6~24h內的，前循環大血管閉塞急性缺血性卒中成年患者，強烈推薦支架取栓聯合最佳藥物治療，而非單純藥物治療，從而提高患者的功能預後。

證據級別：中+++

推薦等級：強

● 1995年溶栓治療的突破（半影帶：動物試驗—人體試驗—有臨床意義的再灌注治療效果）

● 20多年以後的突破：器械與技術方法的改進，半影帶—側支循環—突破時間窗

治療學上的進步，指南不斷的改寫！

參考文獻：

1. Chimowitz M, Lynn M, Derdeyn C, Turan T, Fiorella D, Lane B, Janis L, Lutsep H, Barnwell S, Waters M, Hoh B, Hourihane J, Levy E, Alexandrov A, Harrigan M, Chiu D, Klucznik R, Clark J, McDougall C, Johnson M, Pride G, Torbey M, Zaidat O, Rumboldt Z, Cloft H (2011) Stenting versus aggressive medical therapy for intracranial arterial stenosis. N Engl J Med 365 (11):993-1003

2. Miao Z, Song L, Liebeskind D, Liu L, Ma N, Wang Y, Mo D, Gao F, Zhao X, Dong K, Zhang D, Gao P (2015) Outcomes of tailored angioplasty and/or stenting for symptomatic intracranial atherosclerosis: a prospective cohort study after SAMMPRIS. J Neurointerv Surg 7 (5):331-335

3. Goyal M, Demchuk A, Menon B, Eesa M, Rempel J, Thornton J, Roy D, Jovin T, Willinsky R, Sapkota B, Dowlatshahi D, Frei D, Kamal N, Montanera W, Poppe A, Ryckborst K, Silver F, Shuaib A, Tampieri D, Williams D, Bang O, Baxter B, Burns P, Choe H, Heo J, Holmstedt C, Jankowitz B, Kelly M, Linares G, Mandzia J, Shankar J, Sohn S, Swartz R, Barber P, Coutts S, Smith E, Morrish W, Weill A, Subramaniam S, Mitha A, Wong J, Lowerison M, Sajobi T, Hill M (2015) Randomized assessment of rapid endovascular treatment of ischemic stroke. N Engl J Med 372 (11):1019-1030

4. Fransen P, Beumer D, Berkhemer O, van den Berg L, Lingsma H, van der Lugt A, van Zwam W, van Oostenbrugge R, Roos Y, Majoie C, Dippel D (2014) MR CLEAN, a multicenter randomized clinical trial of endovascular treatment for acute ischemic stroke in the Netherlands: study protocol for a randomized controlled trial. Trials 15:343

5. Campbell B, Mitchell P, Yan B, Parsons M, Christensen S, Churilov L, Dowling R, Dewey H, Brooks M, Miteff F, Levi C, Krause M, Harrington T, Faulder K, Steinfort B, Kleinig T, Scroop R, Chryssidis S, Barber A, Hope A, Moriarty M, McGuinness B, Wong A, Coulthard A, Wijeratne T, Lee A, Jannes J, Leyden J, Phan T, Chong W, Holt M, Chandra R, Bladin C, Badve M, Rice H, de Villiers L, Ma H, Desmond P, Donnan G, Davis S (2014) A multicenter, randomized, controlled study to investigate EXtending the time for Thrombolysis in Emergency Neurological Deficits with Intra-Arterial therapy (EXTEND-IA). Int J Stroke 9 (1):126-132

6. Smith W, Yan B (2015) REVASCAT Trial: Further Advancement in Endovascular Stroke Therapy. Stroke 46 (10):3012-3013