武劍教授：2018年AHA/ASA急性缺血性卒中指南血壓管理解讀【CSC2018】

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缺血性卒中發病呈逐年上升趨勢，降壓治療在缺血性卒中一級和二級預防中起著重要作用。各國指南對缺血性卒中急性期的血壓增高均採取了相對謹慎的治療策略。在2018年中國腦卒中大會，來自北京清華長庚醫院神經內科武劍教授就2018年AHA/ASA急性缺血性卒中指南中血壓篇進行了解讀。

在缺血性腦卒中患者中，約有70%的患者急性期血壓升高，缺血性腦卒中急性期高血壓反應的原因有很多種，包括介導血壓自主調節的神經系統特定區域受到壓迫或損傷，造成副交感神經功能受損，壓力感受器敏感度下降，血壓調節失衡；如果交感神經系統激活，導致心率增快，血管收縮，血壓升高。此外，還有腦卒中後繼發性腦水腫引起的血壓升高，還有頭痛，噁心嘔吐，顱內壓增高，意識模糊，焦慮，腦卒中後應激狀態，病前存在高血壓病等因素。而且多數患者在腦卒中後24h內血壓自發降低，這也是一種常態。有研究顯示急性缺血性卒中溶栓前需要控制患者血壓。

超急性期血壓管理

腦卒中急性期，中樞神經組織因缺血缺氧發生損傷，水腫，繼發顱內壓升高，為保護腦組織供氧，維持一定的顱內灌注壓，來保證腦的灌注。

2014年中國急性缺血性腦卒中診治指南推薦：1.準備溶栓者，應使收縮壓<180mmHg，舒張壓<100mmHg；2.血壓持續升高，收縮壓>200mmHg或舒張壓≥110mmHg，或伴有嚴重心功能不全，主動脈夾層，高血壓腦病，可予謹慎降壓治療。

2018年ESO缺血性卒中/TIA管理指南推薦：1.多次測量，血壓仍高於220/120mmHg或伴有嚴重的心功能不全，主動脈夾層，高血壓腦病可謹慎降壓；2.溶栓前建議高於185/110mmHg的患者進行降壓。

2014年JSH高血壓管理指南推薦：1.腦梗超級性期（病發24h內）患者溶栓時，治療後24h，血壓必須控制在<180/105mmHg；2.不宜進行溶栓的腦梗超急性期（病發24h內）和急性期（2w內），SBP和DBP分別超過220和120mmHg時，需將血壓控制在治療前血壓的85%到90%。

2018年AHA/ASA缺血性卒中後血壓管理指南推薦提示：1.應糾正低血壓及低血容量，保障正常灌注以維持臟器功能；2.血壓升高且需要靜脈阿替普酶溶栓的患者，應該在溶栓前謹慎降壓，使收縮壓應＜185 mmHg，舒張壓＜110 mmHg；3.未接受靜脈溶栓而計劃進行動脈內治療的患者，手術前血壓應該 ≤ 185/110 mmHg；4.靜脈阿替普酶溶栓治療後 24 小時內血壓應＜180/105 mmHg；5.機械取栓過程中及治療結束後的 24 小時內將血壓控制在 ≤ 180/105 mmHg 是合理的；6.對於機械取栓後成功再灌注的患者，血壓控制＜180/105 mmHg 可能是合理的。

超急性期的降壓藥物選擇

在新的指南中，推薦需要時可靜脈使用短效藥物，如拉貝洛爾，尼卡地平等，最好應用微量點滴泵，避免血壓降得過低。值得注意的是謹慎使用硝普鈉，避免腦血管過度擴張引起顱內血壓升高，謹慎使用降壓過快的藥物。

靜脈溶栓後血壓管理

新更新的指南中指出，腦出血成人患者中，收縮壓高於220 mmHg的，持續靜脈輸注藥物並在降低收縮壓的過程中密切監測血壓是合理的（IIa級推薦，C-EO級證據）。腦出血急性事件發生的6小時之內，收縮壓在150-220 mmHg的患者，快速降低收縮壓至140 mmHg以下，不能降低死亡或嚴重殘疾，反而可能有害（III級推薦，A級證據）。

此外，適合靜脈t-PA治療的急性缺血性卒中患者血壓高，應在溶栓治療啟動前將血壓緩慢降至185/110 mmHg以下（I級推薦，B-NR級證據）。急性缺血性卒中的患者，在靜脈t-PA治療前應將血壓控制在185/110 mmHg以下，藥物治療啟動之後的最初24小時血壓應控制在180/105 mmHg以下（I級推薦，B-NR級證據）。

降壓治療啟動時機不斷改變

2006年AHA/ASA缺血性卒中/TIA患者卒中二級預防指南建議IS或TIA患者在超急性期後進行降壓治療。2010年該指南建議IS或TIA患者在最初的24小時後進行降壓治療。到了2014年指南推薦IS或TIA患者，最初數天后啟動或恢復降壓治療。

2018年AHA/ASA指南指出，對於血壓≥220/120mmHg，未接受阿替普酶靜脈溶栓或EVT，且沒有合併症需要緊急降壓治療的患者，在AIS後最初的48-72小時內啟動或重新啟動降壓治療的獲益不確定。當存在其他疾病需要早期控制血壓時，將血壓降低15%很可能是安全的。急性缺血性卒中48-72小時內，如果血壓≥220/120mmHg，可將血壓降低15%。

2014年中國急性缺血性腦卒中診治指南指出，缺血性腦卒中後24小時內血壓升高的患者應謹慎處理，應先處理緊張焦慮，疼痛，噁心嘔吐及顱內壓增高等。血壓持續升高，收縮壓≥200mmHg後舒張壓≥110mmHg，或伴有嚴重心功能不全，主動脈夾層高血壓腦病的患者，可給予降壓治療，並嚴密觀察血壓的變化，可選用拉貝洛爾，尼卡地平等靜脈藥物避免使用引起血壓急劇下降的藥物。另外，卒中後若病情穩定，血壓持續≥140/90mmHg，無禁忌症，可於起病數天后恢復使用發病前服用的降壓藥物或開始啟用降壓治療。

此外，2014年中國缺血性腦卒中的短暫性腦缺血發作二級預防指南顯示，既往未接受降壓治療的缺血性腦卒中或TIA患者，發病數天后如果血壓≥140/90mmHg，啟動降壓治療，對於血壓＜140/90mmHg的患者，其降壓獲益並不明確。同時，既往有高血壓史且長期接受降壓藥物治療的缺血性腦卒中或TIA患者如果沒有絕對禁忌，發病後數天應重新啟動降壓治療。

亞急性期及慢性期血壓管理

一般情況，二級預防降壓目標值為140mmHg，可耐受情況下降至130mmHg。然而除了以下幾種特殊情況：

1.對癥狀性顱內外大動脈嚴重狹窄病變的高血壓患者，建議先進行重要臟器（腦，心和腎臟）血流灌注狀態評估，其中不伴有明顯腦灌注受損的患者，推薦收縮壓降壓目標為130mmHg，而伴有明顯腦灌注受損的患者，建議收縮壓降壓目標為140mmHg；

2.對於合併糖尿病的腦卒中危險人群，收縮壓降壓目標推薦為140mmHg，在可耐受的前提下，可進一步降至130mmHg；

3.對合併慢性腎臟病的腦卒中高危人群，在可耐受的前提下，收縮壓降壓目標推薦為130mmHg；

4.對高齡老年人群（≥80歲），在安全降壓的前提下，建議降壓目標為收縮壓＜150mmHg，能夠耐受可以繼續降到＜140mmHg；

5.降壓藥物種類和劑量的選擇以及降壓目標值應個體化，應全面考慮藥物，腦卒中的特點和患者3方面因素。

總之，血壓管理並不是簡單的應用藥物降壓或升壓，而是一個綜合治療策略。臨床醫生應該對血壓有一定的認識和界定，需要從風險評估，綜合控制，合理用藥以及併發症處理等多方面進行管理。缺血性腦卒中患者從入院急性期，亞急性期餓綜合治療和恢復期的穩定治療，都應對血壓進行積極的管理。