大腸癌國際論壇丨如何進行結直腸癌風險管理？歐美腫瘤學者為您支招

Philip Quirke教授

編者按：在前不久的2018年浙江大學大腸癌國際學術論壇暨CSCO結直腸癌專家委員會學術年會上，來自英國利茲大學的Philip Quirke教授重點彙報了如何加強結直腸癌風險管理以預防和減少腫瘤複發轉移的前沿進展。下面，請聽聽他在大會現場為您解讀相關的重要內容。

用於預測癌症複發的病理學標誌物

在預測結直腸癌複發方面，病理學標誌物雖然不像許多分子標誌物那樣「時髦」，但實際上非常重要。在預測骨盆複發方面，對環切邊緣處進行病理學檢查，可確保已經完全切除腫瘤；在預測腹膜複發方面，不僅要檢查腹膜穿透情況，還要注意是否存在腫瘤沉積。最近研究已經表明，如果在淋巴結內有小塊腫瘤，發生腹膜複發的風險高於僅有血管侵犯者。另外，一些標誌物不僅可以預測腫瘤複發，且可以預測腫瘤複發的部位，包括肝臟複發，腹部、腹膜以及骨盆複發等。

淋巴結轉移、血管侵犯和淋巴侵犯都是標準的病理學標誌物，例如是否為T4或T3期、壁外浸潤的深度，穿透血管壁厚度、錯配修復缺陷等都是非常重要的標誌物，可以預測患者的複發風險。

基質是一種新型標誌物，如果檢出大量的基質細胞，超過50%的腫瘤包含腫瘤基質，則預後較差。如果腫瘤發現有大量淋巴細胞浸潤，則預後較好。腫瘤出芽是早期患者的重要標誌物，腫瘤出芽越多，預後越差。關於腫瘤出芽的評估，已經形成國際共識，將來可以在全世界推廣應用腫瘤出芽作為標誌物。

除了錯配修復缺陷之外，其他分子標誌物，如Ⅳ期中的BRAF突變、RAS突變也提示預後稍差。因此，需要對這些預測因素進行多變數分析，確定哪些標誌物是預測複發的最佳指標以及哪些標誌物可以最有效地預測複發部位。有一些新型檢測方法非常便宜，如各種RNA檢測，但是還沒有試驗將病理學金標準與其進行對比驗證，因此，尚不清楚這些標誌物的作用和價值。

另外，還要考慮患者的背景，如年齡、各種合併症、健康狀況以及外周血檢測中性粒細胞/淋巴細胞比值等，後者可以反映患者的免疫力和複發風險。目前，有許多標誌物可以預測患者的預後，然而選擇最佳的標誌物是關鍵。通過高品質的病理學檢查，獲取全部數據也非常重要。如果在一例患者的病理學切片中發現24-30枚淋巴結，則表明免疫應答較好，預後優於淋巴結數量較少的患者。

腫瘤沉積數目也是良好的預後因素

有許多因素可以預測預後，要發現其中的關鍵因素。中國患者較西方患者普遍年齡低，一些預後因素可能有所不同。現有許多研究的樣本量較小，研究人群缺乏代表性。例如，英國化療臨床試驗患者的平均年齡為62歲，而其中腸癌患者的平均年齡為75歲，因此，進行臨床試驗時，需要對大樣本人群進行更多工作，才能確定真正的預後因素。

大樣本研究表明，腫瘤沉積數目是顯著性預後因素，然而，對腫瘤沉積目前的定義還需要修訂改良，此外值得注意的是，術前治療可能會產生人工腫瘤沉積。腫瘤沉積對於Ⅱ期患者非常重要，可以預測腹膜複發的風險較高。存在淋巴結轉移和腫瘤沉積時，複發風險增加，因此，可以認為沒有評估腫瘤沉積，僅憑TNM分期並不準確，一旦淋巴結陽性，就是Ⅲ期。

淋巴結沉積數目以及腫瘤沉積數目均非常重要，如果數目較多，則預後較差。沒有腫瘤沉積和淋巴結沉積的患者並不需要化療，而中風險患者可以化療3個月。IDEA研究已經表明，並非所有患者均需要化療6個月，而風險較高者則需要更強的化療，或者加用其他藥物治療。

實施精準醫學和MDT管理可以降低複發率

精準醫學通常是指腫瘤的分子狀態，實際上，我們可以將精準醫學擴大應用至每一例患者，應該充分考慮個體患者的複發風險以及複發部位、腫瘤分期和腫瘤的分子生物學，還要充分了解患者的免疫學狀況，進而制定治療決策。對每例個體患者進行精準管理，而不是將他們作為一個群體進行管理。醫院和國家健康機構實施精準醫學，可以降低腫瘤的複發率。

結直腸癌管理的未來展望

考慮到中國結直腸癌發病率增加的事實，加強預防是關鍵，可以從以下幾個方面入手：

首先，在健康飲食方面，多吃纖維素和蔬菜，避免大量紅肉和加工肉製品；

另外，了解患者的免疫學狀況也非常重要，只有15%的腸癌患者表現為錯配修復缺陷，可以從PD1/PD-L1抑製劑治療中受益。患者能夠利用自身的免疫應答，可更有效地處理自身腫瘤。進行術前準備和術後乾預時，不僅要改善患者的全身狀況，還要更有效地改善患者的免疫學狀況。