2018版CSCO結直腸癌診療指南更新全面解讀 | CSCO2018

作者丨CSCO報導組

來源丨醫學界腫瘤頻道

2017年，中國臨床腫瘤學會（CSCO）指南工作委員會發布了第一版結直腸癌診療指南，2018年，委員會專家對此指南做了更新。

2018 年9月CSCO年會期間，CSCO結直腸癌專家委員會主任委員、浙江大學醫學院附屬第二醫院腫瘤中心主任張蘇展教授對2018版結直腸癌診療指南（以下簡稱2018版指南）做了詳細解讀。

張教授稱，由於我國地區間發展不平衡、資源可及性等問題，指南必須有中國特色。基於此，CSCO更新的指南必須做到最低要求，即縣級及縣級以上醫院能做也應該做到；另外，提供可選策略，作為不同地區不同級別醫院的補充選擇。

張蘇展教授

2018版指南更新了哪些內容呢？以下為醫學界CSCO報導組在參會期間的整理，供大家學習。

一

診斷篇-影像學

更新1

2018版指南更新了直腸癌治療前環周切緣（CRM）陽性的影像學診斷。

推薦使用盆腔高解析度核磁共振（MRI）判斷原發腫瘤，直腸系膜內轉移性淋巴結/癌結節，直腸壁外血管侵犯與直腸系膜筋膜（MRF），相鄰器官及結構的關係，距離小於1mm，即為硬性學診斷CRM陽性。

更新2

2018版指南更新了風險分級。

明確了影像判斷的位置、腫瘤浸潤深度、淋巴結、腸壁外靜脈浸潤（EMVI）和CRM各因素形成風險度分層，並與治療策略緊密相聯。高度風險和極高度風險患者接受手術後複發風險非常高，可達到30%-40%；極低度風險和低度風險患者，目前觀點認為直接手術後複發風險在10%以下。

更新3

影像診斷部分還增加了用影像學評價直腸癌效果。經過術前放療或術前同步放化療後約有20%的患者可以達到病理學完全緩解（pCR），而pCR要在手術取得標本後確定，此時直腸癌高解析度MRI將發揮影像學評價作用。如果患者有強烈保肛意願但手術無法保肛，如果影像學可以判斷患者是臨床完全緩解（cCR），則可採用密切觀察、及時手術。這樣的選擇要有影像學支持

未來，結合臨床、影像以及病理多種因素可能是建立治療效果評價模型的方向。

二

診斷篇-病理學

更新1

增加了錯配修復蛋白和微衛星不穩定檢測結果的判斷原則和兩者之間相關性的解釋。dMMR=MSI-H，pMMR=MSI-L或MSS。

錯配修復（MMR）蛋白檢測：免疫組化（IHC）方法檢測4個常見MMR蛋白（MLH1、MSH2、MSH6和PMS2）的表達，陽性表達定位於細胞核；

任何1個蛋白表達缺失為錯配修復功能缺陷（dMMR）；

所有4個蛋白表達均陽性為錯配修復功能完整（pMMR）；

微衛星不穩定（MSI）：建議採用美國國家癌症研究院推薦的5個微衛星位點（BAT25，BAT26，D5S346，D2S123和D17S250）；

判斷標準為三級：所有5個位點均穩定為微衛星穩定（MSS），1個位點不穩定為微衛星低度不穩定（MSL-L），2個及2個以上位點不穩定為微衛星高度不穩定（MSI-H）；

更新2

腫瘤退縮分級（TRG）更新至AJCC/UICC第8版。目的是量化治療後的腫瘤表現，提示治療效果，預測預後。

重要提示，TRG評分僅限於原發腫瘤經放化療後的病灶評估；腫瘤細胞指存活的細胞，不包括退變、壞死細胞；無細胞成分的黏液湖不能被評估為腫瘤殘留。

更新3

2018版指南的結直腸癌分期系統更新至AJCC/UICC第8版。其中，M1是存在一個或多個遠隔部位、器官或腹膜的轉移，分為M1a（遠處轉移局限於單個遠離部位或器官，無腹膜轉移），M1b（遠處轉移分布於兩個及以上的遠離部位或器官，無腹膜轉移），M1c（腹膜轉移，伴或不伴其他部位或器官轉移）。

三

治療篇-非轉移性結腸癌

更新1

註：EMR，內鏡下粘膜切除；ESD，內鏡粘膜下剝離術；PEMR，分次內鏡下粘膜切除

指南提示，T1期癌伴區域淋巴結轉移的風險大約15%，鏡下局部切除是無法明確淋巴結狀態的；在T1（SM）癌內鏡治療後，不僅局部行結腸鏡檢查，同時需檢測CEA、腹部超聲、胸部和腹部CT。

更新2

2018指南對T3高危或T4N0M0患者，增加了：如為pMMR可考慮氟尿嘧啶類單葯化療（Ⅱ級專家推薦）或觀察（Ⅲ級專家推薦）。

更新3

增加了注釋，對Ⅲ期低危患者（T1-3N1）可考慮3個月的CapeOx方案輔助化療。

另外對低危Ⅲ期（T1-3N1）和高危Ⅲ期（T4或N2）治療推薦有更新。低危Ⅲ期（T1-3N1）首選CAPOX 3個月或FOLFOX 3-6個月（6個月為Ⅰ類）；卡培他濱或5-FU 6個月。

高危Ⅲ期（T4或N2）首選CAPOX 3-6個月（6個月為Ⅰ類）或FOLFOX 3-6個月（6個月為Ⅰ類）；卡倍他濱或5-FU 6個月。

四

治療篇-轉移性結腸癌

更新1

2018版指南進一步明確複發風險（CRS）評分。

CRS的五個參數包括：原發腫瘤淋巴結陽性，同時性轉移或異時性轉移距離原發灶手術時間＜12個月，肝轉移腫瘤數目＞1個，術前CEA水準＞200ng/ml和轉移腫瘤最大直徑＞5cm，每個項目為1分。

0-2分為CRS評分低，3-5分為CRS評分高。CRS評分越高，術後複發風險越大，圍手術期化療越有獲益。

更新2

2018版指南在轉移灶潛在可切除組中，刪除了體弱的患者。隻保留體質好的患者（RAS和BRAF均野生型），基本策略依然是FOLFOX/FOLFIRI+西妥昔單抗；可選策略是/FOLFIRI±貝伐珠單抗或FOLFOX/CapeOx/FOLFIRI±貝伐珠單抗。

更新3

新版指南在姑息二線治療中，增加伊立替康+卡培他濱的推薦，這是基於AXEPT等研究。

更新4

姑息二線治療推薦了伊立替康+卡培他濱聯合，但最適劑量和用法有待確定。

更新5

姑息三線治療中，鼓勵參加新葯臨床試驗，如MSI-H患者使用PD-1藥物。

五

治療篇-非轉移性直腸癌

更新1

cT1-2N0直腸癌治療原則中，增加了對腹腔鏡/機器人輔助的直腸癌根治術的推薦。

更新2

cT1N0直腸癌中，對保肛困難但保肛意願強烈者且術前放化療達到cCR者，推薦「觀察等待」策略（必須是依從密切隨訪）。

cCR指完全臨床緩解。目前對cCR的國際公認標準有三點：

• 肛門指診原腫瘤區域正常，沒有腫瘤性腫塊可觸及；

  
  

• 內窺鏡下可發現白色、扁平的粘膜斑痕，伴周圍毛細血管擴張，未見腫瘤性潰瘍或結節，粘膜活檢為癌細胞陰性；

  
  

• 盆腔高解析度MRI檢測，T2加權影像僅表現為黑的T2信號而沒有中等強度T2信號，且無重大的淋巴結徵象；DW影像在B800-B1000期間無可視化信號，伴或不伴ADC圖上無信號或低信號、腫瘤區域的腸管腸壁表現為均質、線性信號。

「觀察等待」的頻率也在探索中，由於出現複發的高危時間在2年內，所以建議2年內每1-2個月隨訪。

更新3

更明確的定義了直腸癌，指經MRI評估腫瘤下極距肛緣10cm以下。cT3N0期在2017版指南中分層為：上段直腸或有腹膜覆蓋的中段直腸；下段直腸或無腹膜覆蓋的中段直腸。2018版指南定義為：有腹膜覆蓋的中位直腸；無腹膜覆蓋的中位直腸或低位直腸。

更新4

2018版指南增加了對輔助治療開始時間的解釋，並增加了對超程放療、小腸受累限制以及根治性放療劑量的解釋。

更新指出：術後輔助治療建議及早開始，不遲於8周，而術後輔助放療開始時間如有會陰部傷口癒合不良、腸道功能恢復差等術後情況，可適當延遲，建議不超過12周。

六

治療篇-轉移性直腸癌

更新1

2018版指南推薦直腸原發瘤局部複發風險評估採用ESMO分類方法。

七

遺傳性結直腸癌篩檢和基因診斷原則

有關遺傳性結直腸的推薦是第一次出現在CSCO結直腸癌診療指南中。包括如下：

2018年2月，中國國家癌症中心發布了最新一期全國癌症統計數據。資料顯示，2014年中國惡性腫瘤估計新發病例數380.4萬例，平均每分鐘有7個人被確診為癌症。在此形勢下，腫瘤新葯研發與上市也捷報頻傳，為醫生診療提供更多選擇，為患者改善預後帶來希望。

針對腫瘤高發及診療精準化現狀，「醫學界」與全球頂級顧問公司「麥肯錫」聯合發起調研。我們希望通過此問卷，了解腫瘤醫生臨床行為、醫患溝通等情況，收集您對腫瘤診療、新葯等方面的見解。

本問卷收集對象為副主任以上級別的醫生，為答謝您的支持，每位符合要求完成問卷的參與者將獲得100元電話費的鼓勵。

問卷不以分析個體醫生或醫院資訊為目的，請您根據您的日常診療情況對調查問題進行回答。