腫瘤直徑大小影響直腸類癌的轉移風險和治療選擇

美國直腸類癌的流行病學特點

類癌是生長緩慢的腫瘤，起源於神經內分泌細胞。直腸類癌佔所有類癌腫瘤的12％~27％。雖然它們佔所有直腸腫瘤的2％以下，但直腸類癌的患病率正在增加，部分原因是結直腸癌篩查增加。直腸類癌多數是隨機診斷出來。接受篩查結腸鏡檢查的成人直腸類癌的患病率在0.05％至0.07％之間，在美國估計為27,500至38,500例。雖然沒有轉移的直腸類癌的預後好於腺癌，癌症特異性生存期（CSS）局部或遠處轉移的患者與腺癌患者相當。1992年至1999年，在美國一項包含直腸類癌患者的大型研究中，局部、區域和遠端階段的5年生存率分別為89.9％、49％和26％。

≥10 mm的直腸類癌的處理存在爭議

在診斷時，大約45％至66％的直腸類癌的直徑

局部治療足以治療

在這項研究中，使用基於人群的SEER資料庫來確定一大群患有小直腸類癌的患者。發現較大的T1直腸類癌（11 mm~19 mm）與≤10 mm的患者相比，LN轉移的風險增加。區域性或遠端轉移性疾病的生存率更高。因此，應考慮對這些病變進行徹底的轉移性疾病評估。局部治療足以治療

直腸類癌≤10 mm也存在一定的轉移風險，但風險低

大多數直腸類癌在診斷時大小≤10 mm。這種大小的腫瘤轉移率低於3％。該研究發現直腸類癌≤10 mm的轉移率為1.5％，這與之前的報導一致。相比之下，大型日本病例系列發現在腫瘤≤10 mm中，結直腸類癌的淋巴結轉移發生率高達7％至9.7％。應該注意的是，Konishi等在其隊列中也包括更多晚期腫瘤，這可能部分解釋了該特定研究中小病灶轉移率較高的原因。

NANETS指南建議，對於T1直腸神經內分泌腫瘤，不需要進行橫斷面放射學研究，因為轉移性擴散的風險極小。然而，該研究結果以及之前的研究表明，即使是小的分化良好的直腸類癌也與轉移相關。此外，轉移性淋巴結的存在與較差的存活率直接相關。這些結果強化了對分期評估的需求，例如EUS和CT，以尋找轉移灶。

NANETS和英國的指南建議≤10 mm的直腸類癌可通過內鏡下切除術進行治療。但是，迄今為止，很少有研究描述局部切除術後直腸類癌的長期預後。大多數這些研究來自亞洲人群，並受到單中心設計的限制，樣本量較小。來自韓國的大型系列包括346名≤10 mm直腸類癌的患者接受了內鏡治療，中位隨訪45個月後沒有發生轉移。美國病例系列的長期結果數據非常有限。Murray等報導了17例

直腸類癌>10 mm存在較高的淋巴結

轉移風險

與≤10 mm的腫瘤相比，腫瘤大小為11mm~19 mm與較高的轉移風險相關。這種大小的直腸類癌具有27％~66％的擴散風險，這種大小的腫瘤的轉移率為6.6％。應該指出的是，沒有包括涉及固有肌層的直腸類癌。固有肌層的侵襲與淋巴結轉移有關。這可能部分解釋了該研究轉運站移率低的原因。在接受局部切除的50例患者中，5年直腸類癌11mm~19 mm的CSS為95.7％。結果與Fahy等的上一份報告一致，該報告顯示12例直腸類癌11mm~19 mm患者的5年疾病特異性生存率為100％。

直腸類癌>10 mm的處理仍然存在爭議，

需謹慎

直腸類癌11mm~19mm的管理仍然是一個爭論的問題。迄今為止，還沒有研究比較根治性手術和局部切除術之間的長期結果。在本研究中T1直腸類癌11mm~19 mm的患者亞組中，接受局部切除的患者與接受根治性手術的患者的長期生存率無顯著差異（p= 0.15）。該研究結果支持歐洲神經內分泌腫瘤學會的建議，即11mm~19 mm的腫瘤沒有高風險特徵（如低有絲分裂率和無肌層固有侵襲），大多數可通過局部切除。

儘管腫瘤大小是預測直腸類癌腫瘤行為和指導管理的重要獨立因素，但在決定其治療方式時還應考慮其他腫瘤特異性特徵。淋巴結受累、固有肌層浸潤、有絲分裂指數升高（> 2/50 HPF）和淋巴血管侵犯也與轉移風險增加顯著相關。因此，有這些風險的小病灶因素應被視為高風險病變，應通過淋巴結清掃術進行根治性切除治療。

這項研究有一些局限性。因為這是一項非隨機研究，所以它受到選擇偏差和混雜因素的影響。SEER資料庫不收集腫瘤分期成像模式的類型和幾個重要的預後因素，如淋巴血管侵犯和有絲分裂率升高；因此，我們無法評估這些因素對轉移和生存風險的影響。此外，SEER數據集不包括疾病複發的數據。然而，它提供死亡原因來估計癌症特異性存活率，其與癌症複發在時間上相關。此外，有少數患者腫瘤為11mm~19 mm亞組。然而，即使有這些限制，該研究的一些優勢。有大量患者在局部切除後進行相對長時間的隨訪，這在文獻中很少報導。數據來自基於人群的隊列；因此，研究結果可能比美國人口更為普遍，而不是來自三級中心的數據。

較大的T1直腸類癌（11mm~19 mm）具有較高的淋巴結轉移風險。局部治療足以治療≤10 mm的T1N0M0直腸類癌

總之，該研究發現較大的腫瘤大小（11mm~19 mm vs ≤10 mm）與T1直腸類癌的轉移相關。T1直腸類癌轉移的患病率在≤10 mm的病灶中為1.1％，在11mm~19 mm的病灶中為6.6％。轉移與長期存活密切相關，因此，即使對於小的直腸類癌病變，也應考慮對轉移性疾病進行全面評估。局部切除足以治療≤10 mm的T1N0M0直腸類癌，具有良好的遠期療效。有必要通過進一步的前瞻性研究來評估臨床和組織病理學因素轉移的風險以及不同治療方式後的長期預後。

原創：青海濤

轉自：消化專家青海濤大夫

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