LDL-C不達標怎麼辦？試試這種聯合降脂方案！

不論何種類型冠心病患者，均應長期服用他汀類藥物，使LDL-C<70 mg/dl（1.8 mmol/L）。

已有充足的循證醫學證據證實，他汀類藥物治療可以降低低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）水準，降低動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）致死率、致殘率。但部分患者不耐受高劑量的他汀，且由於他汀療效6%效應即任何一種他汀劑量倍增時LDL-C進一步降低幅度僅約6%，而不良反應顯著增加。

為此，《中國成人血脂異常防治指南（2016 年修訂版）》建議依據患者血脂基線水準起始應用中等強度他汀，根據個體調脂療效和耐受情況，適當調整劑量；若膽固醇水準不達標，與其他調脂藥物（如依折麥布）聯合應用。

然而，低劑量他汀聯合非他汀類藥物調脂治療效果如何尚不清楚，《美國心臟病學雜誌（JACC）》的一項研究圍繞這個問題進行了探討，結果如何呢？跟小編一起來看看吧~

研究介紹

這是一項前瞻性隨機對照單盲試驗，納入了100位在過去12個月接受過經皮冠脈介入治療（PCI）、LDL-C≥70 mg/dl、高劑量他汀不耐受的冠心病患者，隨機接受低劑量他汀+依折麥布（10 mg/d）/營養保健品（Armolipid Plus，ALP，qd）的治療。研究的主要終點是聯合降脂治療後患者LDL-C的達標率。

表1：低劑量他汀+依折麥布組和低劑量他汀+ALP組的基線特徵

研究結果：低劑量他汀聯合非他汀類藥物，降脂達標率92%

治療3個月後，結果顯示低劑量他汀+依折麥布組有33名患者（66％）LDL-C達標；低劑量他汀+ALP組有31名患者（62％）LDL-C達標（＜70 mg/dl）。剩餘LDL-C未達標的患者，接受低劑量他汀+依折麥布+ALP三聯治療3個月後，有28名患者（78%）LDL-C達標，平均LDL-C為69 mg/dl。

圖1：研究流程圖

與低劑量他汀+依折麥布組相比，低劑量他汀+ALP組平均LDL-C降幅更大（-16 mg/dl vs. -26 mg/dl，p <0.00001）、降總膽固醇效果更顯著（-16 mg/dl vs. -27 mg/dl，p=0.0005）。

表2：低劑量他汀+依折麥布組和低劑量他汀+ALP組降脂效果的比較

總體而言，低劑量他汀聯合依折麥布/ALP降脂治療3個月LDL-C的達標率為64%，6個月的達標率高達92%，患者LDL-C平均下降33 mg/dl，未發現明顯副作用。

圖2：3月和6月的研究結果

聯合降脂治療，他汀是基礎！

為了減少或避免患者PCI圍手術期併發症的發生，國內外各大指南表明，PCI患者圍手術期藥物治療至關重要。《中國經皮冠狀動脈介入治療指南（2016）》指出，不論何種類型冠心病患者,均應長期服用他汀類藥物，使LDL-C<1.8 mmol/L（Ⅰ，A）。

為此，《2018年美國膽固醇管理指南》推薦ASCVD患者使用中高等強度他汀類藥物起始治療，若血脂仍未達標，可在他汀基礎上加用非他汀類藥物。普伐他汀是一種終身心血管獲益明確且安全性良好的他汀類藥物，對需進一步降低LDL-C水準的患者，可治療聯合依折麥布。

由此可見，他汀依然是ASCVD降脂治療的核心藥物，該研究提示小劑量他汀聯合依折麥布同樣具備明確的降脂獲益。

專家點評

王長華首都醫科大學附屬北京安貞醫院

優選普伐他汀，長期獲益明確、安全穩妥

他汀類主要作用是減少膽固醇的合成，依折麥布的主要作用是減少腸道膽固醇的吸收。因此，他汀與依折麥布的作用機制具有良好的互補性，兩者聯合應用可產生良好的協同作用。

該研究顯示，依折麥布與低劑量他汀聯合治療能大幅提高降脂療效，達到高劑量他汀類的治療效果，且無明顯不良反應。

普伐他汀是輕中度血脂異常患者長期調脂優選，具有以下優勢：

一級預防：MEGA、WOSCOPS充分循證支持，滿足患者降脂達標需求。
長期獲益：LIPID 16年、WOSCOPS 20年隨訪研究，提示普伐他汀是長期他汀治療患者的優先選擇。
安全穩妥：不經CYP450代謝的水溶性他汀，減少藥物相互作用，全面提升臟器安全，值得臨床推薦。

葉利方浙江省人民醫院

推薦起始選擇中等強度他汀治療

越來越多的研究表明，高強度他汀（每日他汀劑量降低 LDL-C ≥ 50%）治療伴隨著更高的肌病以及肝酶上升風險，在中國人群中更為突出。

《中國成人血脂異常防治指南（2016 年修訂版）》也推薦臨床上依據患者心血管總體風險和血脂基線水準起始應用中等強度他汀(每日他汀劑量降低 LDL-C 25～50%)，並根據個體調脂療效和耐受情況，適當調整劑量。

既往研究表明，在常規劑量他汀的基礎上聯合使用非他汀類藥物膽固醇吸收抑製劑依折麥布，能夠顯著減少主要終點事件，如心血管死亡、非致命心肌梗死和卒中等。

該研究提示，對於大劑量他汀不耐受、膽固醇水準不達標的患者，可使用調整劑量的他汀和依折麥布聯合治療策略，並注意監測不良反應。

黎鎮賜廣州市第一人民醫院

小劑量他汀+依折麥布或是可行的調脂方案

對於我國絕大多數冠心病及其他極高危患者，常規劑量（中等強度）他汀治療或聯合依折麥布即能滿足其降脂需求。而最新美國心臟協會/美國心臟病學學會（AHA/ACC）膽固醇管理指南也在ASCVD二級預防中建議對於最大可耐受劑量他汀類藥物血脂不達標的患者，可以採用「他汀+依折麥布」的治療策略，而研究表明，與單用他汀比較，依折麥布與他汀聯合，LDL-C可進一步下降19%-23%。

本文文獻也證實了使用小劑量他汀聯合依折麥布（或）營養藥物對大劑量他汀治療無效的冠心病患者是可行、有效及安全的治療方案。

參考文獻：

[1]Usefulness of Low Dose Statin Plus Ezetimibe and/or Nutraceuticals in Patients With Coronary Artery Disease Intolerant to High-Dose Statin Treatment.The American Journal of Cardiology.2018.

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