根除幽門螺桿菌後胃癌的內鏡表現

目前，我們對根除幽門螺桿菌後發生的胃癌認識還很膚淺，探討除菌後發現胃癌內鏡特徵，將有助於提升除菌後患者的胃癌的檢出率。

本期主題

除菌後胃癌的內鏡表現

幽門螺桿菌與胃癌的關係

除菌後胃癌定義

除菌後胃炎內鏡下表現

除菌後發現胃癌內鏡下表現

幽門螺桿菌與胃癌的關係

-1994年WHO將幽門螺桿菌（Hp）定位一類致癌原

-胃內Hp持續感染可能導致慢性胃炎並最終發生胃癌

-根除Hp可減少胃癌的發生，降低胃癌風險；我國指南推薦早期胃癌內鏡切除後進行Hp治療

-Correa級聯反應模式：腸型胃癌的發生可以簡單概括為：幽門螺桿菌感染後經過微小黏膜病變發展為非萎縮性胃炎——萎縮性胃炎——腸上皮化生——異型增生——腸型胃癌

除菌後仍可能發生胃癌，危險因素：腸上皮化生、重度萎縮等。

除菌後胃炎白光內鏡表現

（MPE/地圖樣發紅/色調逆轉）

-伴有腸化和萎縮性胃炎的患者除菌後胃黏膜出現斑駁狀紅斑（MPE ，白光下表現為平坦或輕微凹陷的發紅病變）即京都胃炎分型中的地圖樣發紅，八木一芳命名為「色調逆轉」，為腸上皮化生的典型表現。

-八木一芳的研究表明，色調逆轉/地圖樣發紅為除菌後Hp陰性的表現，萎縮區域要比非萎縮區域發紅，故稱之為「色調逆轉現象」，是除菌後發現胃癌的高風險所見。

色調逆轉原因：除菌前後色調變化

-慢性活動性胃炎中，非萎縮區域Hp引起的炎症使黏膜充血水腫而發紅，萎縮區域黏膜變薄，黏膜下血管網可見，形成典型的「紅白相間，以白為主」萎縮性胃炎的鏡下表現。

-慢性非活動性胃炎中，萎縮區域比非萎縮區域發紅，紅色與白色逆轉，其原因因為非萎縮區域炎症消退、胃酸分泌增多，萎縮區域受胃酸侵蝕而炎症加重逆轉變紅。

除菌後胃炎白光胃鏡表現：中間帶

胃黏膜組織學分為3部分（口側至肛側）：

a胃底腺連續存在區域；

b胃底腺、幽門腺化生、腸上皮化生混雜區；

c幽門腺、幽門腺花和尚呢過、腸上皮化生連續存在區F線為a、b分交界，f線為b、c的交界。

中間帶鮮明化

中間帶即為F線與f線之間的部分：除菌後該區域內殘存泌酸腺炎症消退、再生形成白色隆起，萎縮、腸化生區域形成凹陷紅斑使中間帶鮮明化。

色調逆轉和中間帶鮮明化的意義

色調逆轉和中間帶鮮明化是除菌後胃炎即慢性非活動性胃炎的典型白光胃鏡表現，原因相似，診斷的特異性高、敏感性低。

上述表現僅見於除菌前已經出現重度萎縮、腸化生的患者。

初步研究表明出現上述表現的慢性活動性胃炎患者患癌的風險顯著高於無上述表現的患者。

除菌後胃炎放大內鏡表現

胃底體Hp根除前如果黏膜已經形成重度萎縮、腸化生/幽門腺化生，除菌後該區域變化不顯著，而在泌酸腺健存區域，除菌後炎症消退，NBI放大內鏡會有特徵性表現；

除菌前胃體黏膜圖像多為B1或B2型；

除菌後腺窩開口部可見到黑色針孔樣開口，同時可見到圍繞開口的上皮同心圓狀的白區，排列規則。

ME-NBI判斷Hp狀態：針狀pit

Hp陰性胃底腺區域NBI放大內鏡下表現

除菌後胃底腺區域NBI放大內鏡下隱窩開口呈針孔樣，白區形態規則，排列整齊。放大內鏡下「針狀pit」除菌成功的標誌。

Hp陽性胃底腺區域NBI放大內鏡下表現

Hp陽性活動性炎症期胃底腺區域NBI放大表現為隱窩開口呈溝狀或橢圓形，白區形態不規則，排列紊亂。

除菌後發現胃癌內鏡下表現

除菌後胃癌的形態變化：

隆起性病變扁平化：提示除菌可能會抑製腫瘤向上生長；

除菌後邊界不清：73%的腫瘤表面蓋有正常的柱狀上皮。

除菌前後胃癌白光胃鏡對比

背景黏膜：慢性非活動性胃炎的內鏡表現包括色調逆轉、中間帶鮮明化、腺窩開口的變化等；

病變處普通白光觀察類似胃炎樣表現，病變的形態及色澤的異型性不明顯，尤其是色調變化不明顯，邊界不清晰，白光內鏡下診斷困難。

除菌前後胃癌NBI放大內鏡對比

-病變處NBI放大內鏡觀察與周圍組織相似，MVE及微血管異型性降低。

-形成上述表現的原因多是由於癌組織表面有非癌上皮覆蓋及癌腺管數量少。

-病變邊緣區域多數情況下有非癌上皮覆蓋，造成邊界不清晰，此時邊界不是一條線，往往形成數毫米寬的「邊界帶」，ESD標記時一定要仔細觀察，避免側切緣陽性。

除菌後胃癌組織學特點

-表層癌上皮和非癌上皮像馬賽克一樣混雜在一起；

-在黏膜深部存在的非癌腺管伸長到表層；

-非癌上皮覆蓋癌表層。

小結

除菌後胃炎白光內鏡表現：MPE/地圖樣發紅/色調逆轉、中間帶鮮明化，是除菌後發現胃癌的高風險所見。放大內鏡下「針孔pit」除菌成功的標誌。

除菌後胃癌白光內鏡表現：病變處類似胃炎樣表現，隆起性病變扁平化、除菌後邊界不清，白光內鏡下診斷困難。

除菌後胃癌NBI放大內鏡表現：MCE及微血管異型性降低，邊界不清晰，此時邊界形成數毫米寬的「邊界帶」，警惕ESD術後側切緣陽性。

除菌後胃癌組織學特點：表層癌上皮和非癌上皮像馬賽克一樣混雜在一起；在黏膜深部存在的非癌腺管伸長到表層；非癌商鋪覆蓋癌表層。因此，除菌後發現胃癌與非除菌後胃癌相比，在診斷上更加困難。

作者：小早 來源：消化內鏡指南

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